{"id":21104,"date":"2024-08-07T18:12:13","date_gmt":"2024-08-07T16:12:13","guid":{"rendered":"https:\/\/bmscience.net\/blog\/?p=21104"},"modified":"2025-07-27T11:04:25","modified_gmt":"2025-07-27T09:04:25","slug":"la-scintigrafia-renale-sequenziale-con-stimolo-diuretico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/bmscience.net\/blog\/la-scintigrafia-renale-sequenziale-con-stimolo-diuretico\/","title":{"rendered":"La scintigrafia renale sequenziale con stimolo diuretico"},"content":{"rendered":"\n

La scintigrafia renale sequenziale \u00e8 un esame di medicina nucleare che si basa sulla somministrazione, per via endovenosa, di un radiofarmaco che viene captato dai reni in modo proporzionale al flusso sanguigno ed eliminato in proporzione alla funzionalit\u00e0 renale di filtrazione glomerulare.<\/p>\n\n\n\n

La scintigrafia dinamica, o sequenziale, con stimolo diuretico \u00e8 una variante rispetto alla metodica standard<\/a>, che viene usata nello studio dell’uropatia ostruttiva<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

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\n\t\t\t\n\t\t\tIndice dei contenuti<\/span>\n\t\t\t<\/div>
  1. Ostruzione<\/a><\/li>
  2. Protocolli<\/a><\/li>
  3. Interpretazione<\/a><\/li>
  4. Esempi<\/a><\/li>
  5. Precauzioni<\/a><\/li>
  6. Fattori confondenti<\/a><\/li><\/ol><\/div>

    <\/span>Ostruzione<\/span><\/h2>\n\n\n
    \"\"<\/a><\/div>\n\n\n

    Il concetto di ostruzione <\/strong>deve essere inteso in modo funzionale: viene considerata ostruzione un qualsiasi ostacolo al flusso urinario che, se non trattato, conduca ad un progressivo danno renale.<\/p>\n\n\n\n

    Questa scintigrafia \u00e8 importante nella valutazione dell’idronefrosi<\/strong> in et\u00e0 pediatrica, sia perch\u00e9 permette di osservare dinamicamente il deflusso dell’urina differenziando le forme ostruttive da quelle solo dilatate, sia perch\u00e9 fornisce la stima della funzionalit\u00e0 del rene dilatato.
    Controlli scintigrafici associati a valutazione ecografica permettono di valutare l’andamento nel tempo della funzionalit\u00e0 di un rene idronefrotico, del grado di dilatazione e del suo naturale sviluppo, consentendo di optare, a ragion veduta, fra un atteggiamento conservativo ed un approccio chirurgico.<\/p>\n\n\n\n

    L’ostruzione delle vie urinarie pu\u00f2 presentarsi in diverse forme: alta o bassa grado, completa o parziale<\/strong>, e pu\u00f2 localizzarsi a vari livelli, tra cui la giunzione ureteropelvica (GUP)<\/strong>, la giunzione ureterovescicale (GUV)<\/strong> e l’ostio vescicale<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

    L’ostruzione \u00e8 generalmente solo parziale<\/strong>, con idronefrosi di grado variabile e deflusso dell’urina possibile solo quando la pressione a monte dell’ostruzione supera un determinato gradiente pressorio.<\/p>\n\n\n\n

    Nell’adulto<\/span> un’ostruzione completa<\/strong> pu\u00f2 causare una riduzione permanente della funzionalit\u00e0 gi\u00e0 in una sola settimana. L\u2019idronefrosi \u00e8, nella maggioranza dei casi, dovuta ad un’ostruzione (calcolosi, invasione neoplastica, briglie aderenziali) e, se non si risolve in breve tempo, necessita di intervento chirurgico.<\/p>\n\n\n\n

    Nel bambino<\/span> \u00e8 possibile un buon recupero della funzionalit\u00e0 anche se l’ostruzione \u00e8 durata mesi.
    Un’elevata proporzione (probabilmente pi\u00f9 del 50%) delle idronefrosi scoperte in et\u00e0 pediatrica non necessita di intervento correttivo, in quanto la situazione si stabilizza o migliora spontaneamente senza perdita di funzionalit\u00e0 renale.<\/p>\n\n\n\n

    Un’ostruzione cronica della giunto pielo-ureterale pu\u00f2, nel tempo, portare a atrofia corticale renale<\/strong>.<\/p>\n\n\n

    \"\"<\/a><\/div>\n\n\n

    <\/span>Protocolli<\/span><\/h2>\n\n\n\n

    La renografia diuretica si basa sul principio che un aumento del flusso urinario indotto dalla somministrazione di furosemide<\/strong> determina un rapido “washout”<\/strong> (eliminazione) del radiotracciante dal sistema collettore non ostruito<\/strong>, mentre in presenza di ostruzione si osserva un ritardo nell’eliminazione<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

    Per questa scintigrafia \u00e8 possibile utilizzare il 99m<\/sup>Tc-DTPA<\/strong> o il 99m<\/sup>Tc-MAG3<\/strong>, tuttavia l’impiego di radiofarmaci ad escrezione tubulare permette di ottenere immagini di migliore qualit\u00e0.<\/p>\n\n\n\n

    Il diuretico comunemente utilizzato \u00e8 la furosemide<\/strong>. La risposta renale alla furosemide raggiunge il picco dopo 15 minuti dalla somministrazione e.v. La dose comunemente impiegata \u00e8 di 0.5-1 mg\/kg per il bambino e 20-40 mg per l’adulto. <\/p>\n\n\n\n

    Ci sono diversi protocolli che possono essere utilizzati:<\/p>\n\n\n

    \"\"<\/a><\/div>\n\n\n
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    1. lunga di 20\u2019+ eventuale diuretico<\/strong>, eseguita con la tecnica abituale, qualora si osservi un ritardo nel deflusso del radiofarmaco dalle vie escretrici renali, si somministra il diuretico e si riprende l’acquisizione delle immagini per altri 15-20 minuti;<\/li>\n\n\n\n
    2. protocollo unico con diuretico 15 minuti dopo<\/strong>, ha il vantaggio di permettere la valutazione della risposta al diuretico (nei casi in cui venga somministrato) nell’ambito di un’unica indagine dinamica;<\/li>\n\n\n\n
    3. diuretico somministrato 15 minuti prima dell’inizio<\/strong> di una scintigrafia renale sequenziale, eseguita con la tecnica abituale. In tal modo il radiofarmaco \u00e8 iniettato nel momento della massima azione del diuretico. Questa metodica \u00e8 usata pi\u00f9 raramente, in genere nei casi che rimangono dubbi dopo l’esecuzione di un’indagine con le tecniche sopra descritte, specie in pazienti con importante dilatazione delle vie escretrici (nei quali con la metodica classica fino a un 25% dei casi di ostruzione parziale risultano mal valutabili). E’ associato ad un alto tasso di non completamento dell\u2019esame a causa dello stimolo urinario (30%);<\/li>\n\n\n\n
    4. protocollo unico con diuretico al minuto 0\u2019<\/strong>: utilizzato in et\u00e0 pediatrica, ha il vantaggio di richiedere un\u2019unica somministrazione. Tuttavia non si osserva l\u2019escrezione renale basale. In caso di reni poco funzionanti ma anche fuorivena parziali, scarsa idratazione o anche pelvi marcatamente dilatate, funzionalmente il rischio \u00e8 che non trascorra abbastanza tempo per il riempimento del sistema calico-pielico e quindi un’eventuale ostruzione, in particolare parziale, potrebbe risultare di difficile valutazione. Possibile in questi casi (soprattutto et\u00e0 pediatrica) eseguire, nel caso di persistenza del sospetto clinico, indagini seriate.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n
      \"\"<\/a><\/div>\n\n\n

      <\/span>Interpretazione<\/span><\/h2>\n\n\n\n

      Di base, in un sistema ostruito, il deflusso urinario permane compromesso <\/strong>anche con un forte stimolo diuretico. Al contrario, il diuretico provoca un’accelerazione del deflusso, con rapido svuotamento delle vie escretrici, quando la lenta eliminazione dell’urina \u00e8 dovuta a semplice stasi<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

      Di fondamentale importanza sono le analisi delle curve radionefrografiche<\/strong> (oltre a quella visiva). In caso di ostruzione si osserva perfusione ritardata e di ridotta entit\u00e0 del rene affetto rispetto al controlaterale. Anche la concentrazione corticale \u00e8 ritardata e, se l’ostruzione ha gi\u00e0 provocato un danno parenchimale, ridotta. Il transito parenchimale risulta invece prolungato e si osserva progressivo accumulo di radioattivit\u00e0 nei calici e nel bacinetto, con curve renografiche in accumulo, senza discesa significativa dopo la somministrazione del diuretico.<\/p>\n\n\n\n

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      Morfolgia indicativa di ostruzione<\/strong>.
      La curva appare in progressiva salita o tendente al plateau<\/em>.
      La somministrazione del diuretico non risulta in grado di indurre una discesa significativa o pu\u00f2 provocare, addirittura, un’ulteriore incremento della pendenza (effetto paradosso).
      Quadri falsamente positivi possono essere causati da disidratazione, ridotta funzionalit\u00e0 renale, massiva dilatazione o mancato svuotamento della vescica prima dell’inizio dell’esame.
      Il numero dei falsi positivi cala nettamente con l’acquisizione di immagini tardive dopo ortostatismo e minzione.<\/p>\n<\/div>

      \"\"<\/figure><\/div>\n\n\n\n
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      Morfolgia che esclude l’ostruzione.<\/strong>
      La curva appare in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una brusca discesa.
      Tipicamente, la curva assume un andamento “concavo” verso l’alto e verso destra.
      Tale quadro indica che il semplice aumento del flusso provocato dal diuretico \u00e8 sufficiente al superamento delle resistenze ed esclude, quindi, l’esistenza di un’ostruzione clinicamente significativa.<\/p>\n<\/div>

      \"\"<\/figure><\/div>\n\n\n\n
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      Morfologia dubbia, non conclusiva.<\/strong>
      La curva appare in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una discesa di modesta entit\u00e0 assumendo, generalmente, un andamento “convesso” verso l’alto e verso destra.
      Tale quadro potrebbe essere causato da una buona risposta al diuretico da parte di un sistema parzialmente ostruito o, al contrario, da una scarsa risposta al diuretico da parte di un sistema non ostruito.
      In questi casi \u00e8 utile l’acquisizione di immagini tardive dopo ortostatismo e minzione e\/o ripetere la scintigrafia diuretica utilizzando la metodica 3 sopra-descritta.
      Inoltre bisogna valutare il grado di pendenza della curva e correlarla con la funzionalit\u00e0 renale e\/o altri fattori interferenti (un rene che funziona poco o con stravaso che mostra questa curva \u00e8 indice di probabile buona risposta).<\/p>\n<\/div>

      \"\"<\/figure><\/div>\n\n\n\n

      Parametri quantitativi\/visivi:<\/p>\n\n\n

      \"\"<\/a><\/div>\n\n\n