Viene denominata ematuria la presenza anormalmente elevata di sangue di origine renale nelle urine. In genere viene considerata ematuria quando all’analisi microscopica del sedimento urinario appaiono più di 3 globuli rossi per campo.
Una persona sana espelle tramite le urine circa 85.000 emazie al giorno, per cui normalmente nel sedimento urinario è possibile trovare 1-2 emazie per campo anche in condizioni normali, soprattutto in seguito ad un esercizio fisico intenso.
La proteinuria, a volte, si associa all’ematuria quando le alterazioni nella parete vascolare sono talmente grandi da permettere di lasciar passare le emazie.
Quando le urine appaiono di colore rossiccio o arancione bisogna fare attenzione a non confondere l’ematuria dalla falsa ematuria determinata dalla contaminazione dell’urina per altre sostanze o sangue proveniente da altri compartimenti corporei.
Vi può essere una contaminazione esterna dell’urina da parte delle mestruazioni e metrorraggie (qualsiasi emorragia vaginale proveniente dall’utero non associata al ciclo mestruale) nella donna, o emospermia e uretrorragia nell’uomo.
Anche alcuni farmaci possono alterare la colorazione delle urine, tra questi antibiotici come la rifampicina, antiparkinsoniani come la metildopa, anticonvulsivanti come la fenitoina, lassativi come la fenolftaleina e miorilassanti come il metocarbamolo.
Ovviamente oltre ai farmaci, pure determinati alimenti, in base alle quantità, determinano una colorazione differente dell’urina, come le barbabietole, i funghi, le fragole, le ciliegie, le more, i frutti di bosco…
Infine, determinate sostanze endogene possono generare una falsa ematuria: mioglobina, porfirine, urati, emoglobina, meranina, urobilinogeno…
A seconda del momento di apparizione del sangue nelle urine è possibile classificare l’ematuria in:
- iniziale, quando il sangue si osserva all’inizio della minzione per poi scemarsi con la progressione della minizone (il primo flacone è rosso perché contiene sangue, mentre i successivi si schiariscono sempre di più). Questo tipo di condizione suggerisce un origine uretrale o prostatica del sangue.
- totale: quando l’ematuria è presente in tutto l’atto della minzione, quindi tutti i flaconi di urina sono colorati allo stesso modo. Questo sangue può provenire dal rene, dal tratto urinario superiore o dalla vescica.
- terminale, quando il sangue è solamente presente nel tratto finale della minzione, a volte solo con sgocciolamenti di sangue dopo aver terminato la minzione. Questa condizione suggerisce un’emorragia nei pressi del collo della vescica.
A seconda della quantità di emazie per campo distinguiamo invece l’ematuria in:
- microscopica, quando l’emissione di emazie per campo è al di sotto di 100 e l’urina non cambia di colore.
- macroscopica, quando si superano i 100 globuli rossi per campo, il sangue diventa visibile nell’urina. In genere, affinché le urine assumano un colore rossiccio, è necessario 1 ml di sangue in 1 litro di urina.
L’ematuria macroscopica può essere o non essere associata alla presenza di coaguli ed assume un colore rossiccio o marrone.
A seconda della durata dell’ematuria è possibile classificarla in:
- transitoria, che può originare da esercizi fisici intensi, stati febbrili, attività sessuale o traumatismi. Avviene con più frequenza tra i 15 e i 40 anni e diminuisce dopo i 50 anni di età.
- permanente, l’ematuria persiste per problematiche nell’apparato urinario o tessuti limitrofi.
A seconda dell’origine dell’ematuria distinguiamo:
- di origine glomerulare, quando si ha il pasaggio delle emazie attraverso la membrana glomerulare con alterazione nella struttura di queste ultime secondaria a una lesione della parete capillare glomerulare. La struttura delle emazie cambia sia per fattori meccanici che enzimatici e osmotici.
- di origine non glomerulare, quando l’ematuria proviene dalle vie urinarie.
La morfologia delle emazie e la presenza di cilindri ematici sono le principali differenze tra l’ematuria glomerulare e la non glomerulare.
I fattori scatenanti dell’ematuria possono essere diversi e in genere si classificano in base all’origine urologica o non urologica.
L’ematuria di causa urologica, comprende quella causata da infezioni urinaria, litiasi urinaria, tumori (del parenchima renale, uroteliali o prostatici), traumatismi o tubercolosi.
L’ematuria di causa non urologica comprende diverse malattie ematologiche, esposizione a sostanze tossiche (benzene, ammine aromatiche) e farmaci, cause metaboliche (ipercalciuria e iperuricosuria), cause glomerulari (nefropatia IgA, sindrome di Alport, glomerulonefriti, malattia di Goodpasture) e malattie sistemiche (LES, vasculiti, sindrome emolitca uremica e malattie infettive sistemiche).
Sebbene il sedimento urinario di per sé non è capace di stabilire l’origine esatta del sangue, la presenza di altri elementi nell’urina può suggerire la diagnosi.
- La presenza di emazie dismorfiche, quindi globuli rossi con diversa forma e dimensione, orienta verso una causa glomerulare.
- Se invece appaiono emazie isomorfiche, con la stessa forma e dimensione, suggeriscono per una origine non glomerulare.
- La presenza di cilindri ematici è caratteristica dell’infiammazione acuta glomerulare. Sono solo orientativi, ma permettono di poter quasi con sicurezza confermare una causa glomerulare.
- L’esistenza di ematuria associata a piuria o batteriuria, con la presenza di febbre, suggerisce un’infezione e deve essere realizzata un’urinocoltura.
- L’ematuria e leucocituria abatterica obbligano ad escludere un’infezione da parte di micobatteri. A volte la combinazione dei due dati è caratteristica di una prostatite.
- L’ematuria associata a eosinofiluria è frequente nelle nefriti interstiziali per ipersensibilità, normalmente causata da farmaci.
- La dimostrazione di coaguli stabilisce una possibile ematuria delle basse vie urinarie. Se i coaguli hanno una forma vermicolare suggeriscono un’origine uretrale.
- Un’ematuria totale indolore e intensa orienta verso un processo tumorale.
- La presenza di sangue, febbre, artralgie, velocità eritrosedimentazione alta, può invece essere indice di una malattia sistemica.
- L’ematuria associata a ematomi e ecchimosi fa pensare ad un’ematuria ematologica.
- Ematuria, ipercalciuria e iperuricosuria orientano verso una nefropatia metabolica.
- Ematuria e embolismo renale sono propri dei pazienti con valvulopatie, endocarditi e con cateterismo.
Fonte: Minerva Manuale di nefrologia.