L’insufficienza renale acuta intrarenale si ha quando sono presenti alterazioni a livello dei vasi sanguigni, dell’interstizio, dei glomeruli o dei tubuli renali che provocano una riduzione della velocità di filtrazione glomerulare.
La causa più frequente e caratteristica di IRA intrarenale è una lesione tubulare, anche nominata necrosi tubulare acuta.
A seconda di dove appare il danno si possono produrre una serie di patologie:
- danno nei glomeruli: glomerulonefriti, sindrome di Goodpasture, sindrome di Wegner, vasculiti, sindrome di Churg-Strauss, LES e glomerulonefrite post-infettiva.
- danno nei vasi: trombosi e embolie arteriose e venose (per coinvolgimento di grandi vasi); ateroembolismo, PTT, CID, sclerodermia, ipertensione arteriosa maligna e vasculiti (per coinvolgimento di piccoli vasi).
- danno nei tubuli: ischemici (progressione di IRA prerenale), tossici (antibiotici, mezzi di contrasto, immunosoppressori, chemiotermici, droghe, farmaci, sostanze chimiche come mercurio, dissolventi e metalli), pigmenti (emoglobina in qualsiasi processo di emolisi e mioglobina in qualsiasi processo di distruzione muscolare e rabdomiolisi.
- danno nell’interstizio: nefriti tubulointerstiziali acute.
Necrosi Tubulare Acuta (NTA)
Considerando solo l’insufficienza renale acuta parenchimatosa, le necrosi tubulari acute rappresentano l’85% (50% di origine ischemico e 35% di causa tossica o mista).
I due meccanismi principali di produzione di NTA sono:
- ischemia renale prolungata. Ad esempio: insufficienza renale acuta, emorragia digestiva, cirrosi epatica, ecc.
- agenti nefrotossici diretti. Ad esempio: antibiotici come la gentamicina, mezzi di contrasto iodati utilizzati nella TAC, ecc.
La necrosi tubulare acuta è caratterizzata da lesione subletale e letale delle cellule tubulari, principalmente nelle porzioni distali del tubulo prossimale e nella porzione ascendente spessa dell’ansa di Henle.
Per quanto riguarda la fisiopatologia dell’ischemia renale acuta sono implicati: fattori emodinamici, lesioni tubulari e processi infiammatori.
Le manifestazioni classiche si stabiliscono in due fasi:
- fase di instaurazione, in cui la filtrazione glomerulare si riduce a causa delle lesioni tubulari e delle modificazioni emodinamiche. Indipendentemente da quale sia il fattore scatenante (l’ischemia o la tossicità tubulare) i meccanismi fisiopatologici sono simili.
- fase di recupero, in cui si ha una correzione della causa di NTA e la rigenerazione tubulare. Questo significa che scompare l’ostruzione, viene riparata la membrana basale (per cui il filtrato glomerulare aumenta) e si blocca il feedback tubulo-glomerulare.
La diuresi osmotica, le lesioni tubulari e l’insensibilità all’ADH provocheranno in questa fase una poliuria.
Le conseguenze della necrosi tubulare acuta sono:
- alterazioni nella composizione dell’urina, con presenza di cilindri epiteliali e granulosi e cilindri pigmentari, riduzione dell’osmolarità urinaria al di sotto di 350 mOsm/kg, aumento della concentrazione di sodio urinario al di sopra di 40 mEq/l, aumento dell’escrezione frazionale di sodio superiore a 1, indice di insufficienza renale superiore a 1, rapporto Ureau/Ureap al di sotto di 10 e rapporto Cru/Crp maggiore di 20.
- oliguria.
- azotemia.
- alterazioni del mezzo interno, con ritensione di sodio e acqua, iperpotassiemia, iperfosfatemia, iperuricemia, acidosi metabolica e ipocalcemia.
| Prerenale | NTA | |
|---|---|---|
| Osmolarità urinaria | > 400 mOsm/kg | < 350 mOsm/kg |
| Sodio urinario | < 20 mEq/l | > 40 mEq/l |
| Urea urinaria/Urea plasmatica | > 10 | < 10 |
| Creatinina urinaria/Creatinina plasmatica | > 20 | < 15 |
| Indice di insufficienza renale | < 1 | > 1 |
| Frazione di escrezione del sodio | < 1 | > 1 |
| Cilindri | Ialini | Granulosi Pigmentari |
Fonte: Minerva Manuale di nefrologia.