La scintigrafia renale sequenziale con stimolo diuretico

La scintigrafia renale sequenziale è un esame di medicina nucleare che si basa sulla somministrazione, per via endovenosa, di un radiofarmaco che viene captato dai reni in modo proporzionale al flusso sanguigno ed eliminato in proporzione alla funzionalità renale di filtrazione glomerulare.

La scintigrafia dinamica, o sequenziale con stimolo diuretico è una variante rispetto alla metodica standard, che viene usata nello studio dell’uropatia ostruttiva.

Ostruzione

Il concetto di ostruzione deve essere inteso in modo funzionale: viene considerata ostruzione un qualsiasi ostacolo al flusso urinario che, se non trattato, conduca ad un progressivo danno renale.

Questa scintigrafia è importante nella valutazione dell’idronefrosi in età pediatrica, sia perché permette di osservare dinamicamente il deflusso dell’urina differenziando le forme ostruttive da quelle solo dilatate, sia perché fornisce la stima della funzionalità del rene dilatato.
Controlli scintigrafici associati a valutazione ecografica permettono di valutare l’andamento nel tempo della funzionalità di un rene idronefrotico, del grado di dilatazione e del suo naturale sviluppo, consentendo di optare, a ragion veduta, fra un atteggiamento conservativo ed un approccio chirurgico.

L’ostruzione è generalmente solo parziale, con idronefrosi di grado variabile e deflusso dell’urina possibile solo quando la pressione a monte dell’ostruzione supera un determinato gradiente pressorio.

Nell’adulto un’ostruzione completa può causare una riduzione permanente della funzionalità già in una sola settimana. L’idronefrosi è, nella maggioranza dei casi, dovuta ad un’ostruzione (calcolosi, invasione neopastica, briglie aderenziali) e, se non si risolve in breve tempo, necessita di intervento chirurgico.

Nel bambino è possibile un buon recupero della funzionalità anche se l’ostruzione è durata mesi.
Un’elevata proporzione (probabilmente più del 50%) delle idronefrosi scoperte in età pediatrica non necessita di intervento correttivo, in quanto la situazione si stabilizza o migliora spontaneamente senza perdita di funzionalità renale.

Protocolli

Per questa scintigrafia è possibile utilizzare il ^99mTc-DTPA o il ^99mTc-MAG3, tuttavia l’impiego di radiofarmaci ad escrezione tubulare permette di ottenere immagini di migliore qualità.

Il diuretico comunemente utilizzato è la furosemide. La risposta renale alla furosemide raggiunge il picco dopo 15 minuti dalla somministrazione e.v. La dose comunemente impiegata è di 0.5-1 mg/kg per il bambino e 20-40 mg per l’adulto.

Ci sono diversi protocolli che possono essere utilizzati:

1. lunga di 20’+ eventuale diuretico, eseguita con la tecnica abituale, qualora si osservi un ritardo nel deflusso del radiofarmaco dalle vie escretrici renali, si somministra il diuretico e si riprende l’acquisizione delle immagini per altri 15-20 minuti;
2. protocollo unico con diuretico 15 minuti dopo, ha il vantaggio di permettere la valutazione della risposta al diuretico (nei casi in cui venga somministrato) nell’ambito di un’unica indagine dinamica;
3. diuretico somministrato 15 minuti prima dell’inizio di una scintigrafia renale sequenziale, eseguita con la tecnica abituale. In tal modo il radiofarmaco è iniettato nel momento della massima azione del diuretico. Questa metodica è usata più raramente, in genere nei casi che rimangono dubbi dopo l’esecuzione di un’indagine con le tecniche sopra descritte, specie in pazienti con importante dilatazione delle vie escretrici (nei quali con la metodica classica fino a un 25% dei casi di ostruzione parziale risultano mal valutabili). E’ associato ad un alto asso di non completamento dell’esame a causa dello stimolo urinario (30%);
4. protocollo unico con diuretico al minuto 0’: utilizzato in età pediatrica, ha il vantaggio di richiedere un’unica somministrazione. Tuttavia non si osserva l’escrezione renale basale. In caso di reni poco funzionanti ma anche fuorivena parziali, scarsa idratazione o anche pelvi marcatamente dilatate funzionalmente il rischio è che non trascorra abbastanza tempo per il riempimento del sistema calico-pielico e quindi un’eventuale ostruzione, in particolare parziale potrebbe risultare di difficile valutazione. Possibile in questi casi (soprattutto età pediatrica) eseguire, nel caso di persistenza del sospetto clinico, indagini seriate.

Interpretazione

Di base, in un sistema ostruito, il deflusso urinario permane compromesso anche con un forte stimolo diuretico. Al contrario, il diuretico provoca un’accelerazione del deflusso, con rapido svuotamento delle vie escretrici, quando la lenta eliminazione dell’urina è dovuta a semplice stasi.

Di fondamentale importanza sono le analisi delle curve radionefrografiche (oltre a quella visiva). In caso di ostruzione si osserva perfusione ritardata e di ridotta entità del rene affetto rispetto al controlaterale. Anche la concentrazione corticale è ritardata e, se l’ostruzione ha già provocato un danno parenchimale, ridotta. Il transito parenchimale risulta invece prolungato e si osserva progressivo accumulo di radioattività nei calici e nel bacinetto, con curve renografiche in accumulo, senza discesa significativa dopo la somministrazione del diuretico.

Morfolgia indicativa di ostruzione.
La curva appare in progressiva salita o tendente al plateau.
La somministrazione del diuretico non risulta in grado di indurre una discesa significativa o può provocare, addirittura, un’ulteriore incremento della pendenza (effetto paradosso).
Quadri falsamente positivi possono essere causati da disidratazione, ridotta funzionalità renale, massiva dilatazione o mancato svuotamento della vescica prima dell’inizio dell’esame.
Il numero dei falsi positivi cala nettamente con l’acquisizione di immagini tardive dopo ortostatismo e minzione.

Morfolgia che esclude l’ostruzione.
La curva appare in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una brusca discesa.
Tipicamente, la curva assume un andamento “concavo” verso l’alto e verso destra.
Tale quadro indica che il semplice aumento del flusso provocato dal diuretico è sufficiente al superamento delle resistenze ed esclude, quindi, l’esistenza di un’ostruzione clinicamente significativa.

Morfologia dubbia, non conclusiva.
La curva appare in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una discesa di modesta entità assumendo, generalmente, un andamento “convesso” verso l’alto e verso destra.
Tale quadro potrebbe essere causato da una buona risposta al diuretico da parte di un sistema parzialmente ostruito o, al contrario, da una scarsa risposta al diuretico da parte di un sistema non ostruito.
In questi casi è utile l’acquisizione di immagini tardive dopo ortostatismo e minzione e/o ripetere la scintigrafia diuretica utilizzando la metodica 3 sopra-descritta.
Inoltre bisogna valutare il grado di pendenza della curva e correlarla con la funzionalità renale e/o altri fattori interferenti (un rene che funziona poco o con stravaso che mostra questa curva è indice di probabile buona risposta).

Parametri quantitativi/visivi:

• T_1/2 > 20 minuti tipico di quadro ostruttivo;
• T_1/2 10-20 minuti, quadro dubbio, da correlare con analisi visiva e funzione renale;
• T_1/2 < 10 minuti, quadro ostruttivo poco probabile.

Una variazione del T_1/2 da 7 a 11 minuti è più significativa di una da 17 a 21 (percentuale). Il T_1/2 è affidabile soprattutto per reni come funzione ancora nei limiti della normalità.

E’ possibile, inoltre valutare:

• il tempo di transito intra-parenchimale se allungato (solitamente rallentato secondariamente al quadro ostruttivo a valle). Quindi:
  • picco della fase 2 ritardato (>5 min soprattuto della ROI corticale visto che la ROI del rene intero tende al plateau di base);
  • 20 min peak >30-35%.
• la ridotta capacità di estrazione: quindi una riduzione nell’ampiezza del picco della curva e della fissazione corticale. Possibile danno parenchimale secondario ad un quadro ostruttivo prolungato.
• la comparsa tardiva, alle immagini visive, del radiotracciante nella pelvi (>8 min, tra 5-8 può già essere considerato significativo).

Esempi

Esempi di ostacolo serrato al deflusso in cui si osserva il rene destro in accumulo e rene sinistro con atteggiamento vicariante.

Esempio di ostruzione parziale con litiasi renale multipla ed idronefrosi sinistra. Rene destro nella norma.
Rene sinistro nella norma per capacità di estrazione ma incompleta risposta al diuretico.

Precauzioni

Nell’insufficienza renale cronica da altre cause si può avere uno svuotamento T½ prolungato in assenza di un’ostruzione al deflusso dell’urina. In questo caso si avrà sempre associata una significativa riduzione della capacità di estrazione (ampiezza della curva). Significativa importanza l’avrà la valutazione visiva ed il confronto tra i due reni.

La stasi dell’attività in sede pielo-caliceale può portare a una 20-min/max elevata e all’apparenza di una disfunzione corticale. Confrontarsi sempre con il radionefrogramma della corticale ed escludere sovrapposizioni della ROI corticale con le vie escretrici (soprattutto in caso di severe dilatazioni).

IRC bilaterale in sospetto rene grinzo a destra.
Rene sinistro con transito rallentato e parenchima ancora visibile nelle immagini tardive, iperaccumulo calico-pielico che persiste fino al termine seppure ridotto.
Rene destro scarsamente visualizzabile con severo rallentamento del transito e fase escretrice rallentata e mal valutabile.

Ampiezza ridotta bilateralmente (guardare i conteggi/secondo). ERPF molto bassa.
Fase 2 con tendenza al plateau a destra (osservando la ROI corticale l’attività rimane costante poiché il transito intra-parenchimale continua sino al termine delle acquisizioni).
T1/2 di 20 min a sinistra, non valutabile a destra.
T peak nella norma a sinistra, a destra prende la fase vascolare, tuttavia 20 min/peak significativo.

Nella necrosi tubulare acuta, in caso di IRA, si ha sequestro del radiotracciante a livello parenchimale con mancata visualizzazione delle cavità calico-pieliche.

Valutazione funzionalità renale in paziente con esiti shock settico post-intervento per litiasi ureterale a destra (stent) in previsione di sostituzione stent a destra. Insorgenza di IRA.
Rene sinistro: sequestro parenchimale e curva radionefrografica tendente al plateau, indice di necrosi tubulare.
Rene destro: ridotto per funzionalità con rallentamento del transito intra-parenchimale. Risposta al diuretico tardiva e parziale (ostruzione parziale? IRC?).

In caso di atteggiamento vicariante di un rene il picco di fase 2 tende ad essere più tardivo in assenza di perdita di ampiezza della curva o di significativi ristagni di urina nelle vie escretrici. Di solito il rene appare di aspetto globoso, fissazione corticale più disomogenea e aumentato per dimensioni.

Fattori confondenti

Fattori confondenti durante la valutazione della risposta allo stimolo diuretico possono esserei:

• l’età neonatale: la risposta alla furosemide è meno prevedibile nelle prime 4-6 settimane di vita. Il problema non è trascurabile vista la frequente diagnosi di idronefrosi prenatale e perinatale.
  In questi casi un’indagine normale esclude l’ostruzione, mentre un quadro di tipo ostruttivo potrebbe essere dovuto ad immaturità e richiede ulteriori controlli;
• l’idratazione: un’insufficiente idratazione può ridurre la risposta alla furosemide, anche in presenza di funzionalità renale normale;
• il volume del sistema collettore: dipende dal grado di idronefrosi ed è un fattore molto importante. Se il sistema è molto dilatato, l’aumento del flusso urinario determinato dal diuretico può essere insufficiente a produrre un normale lavaggio delle vie escretrici, anche in caso di semplice stasi senza ostruzione;
• l’effetto della vescica: una vescica piena può rallentare il deflusso dell’urina a monte. Per evitare falsi positivi, è necessario iniziare l’indagine a vescica vuota e, nei casi dubbi, acquisire immagini tardive, dopo svuotamento vescicale. Più raramente, può essere necessario eseguire l’indagine con catetere endovescicale;
• la dilatazione dell’uretere: in caso di ostruzione situata nella regione medio-distale di un uretere dilatato, il deflusso del radiofarmaco dal rene e dalla pelvi può essere ancora normale, mentre si osserva un accumulo di urine radioattive nell’uretere a monte dell’ostruzione. In questi casi è necessario valutare l’andamento di una curva attività-tempo relativa ad un’area di interesse tracciata sull’uretere.