La tomografia a emissione di positroni con tomografia computerizzata (PET/CT) utilizzando 18F-FDG è diventata uno strumento fondamentale nella diagnosi e gestione dei linfomi di Hodgkin (LH) e Non-Hodgkin (NHL), così come del mieloma multiplo (MM). Questo metodo di imaging avanzato offre un’elevata sensibilità e specificità, permettendo una stadiazione accurata della malattia e una valutazione precisa della risposta alla terapia. La PET/CT con FDG non solo migliora la diagnosi iniziale, ma fornisce anche informazioni cruciali per il monitoraggio del trattamento e la prognosi dei pazienti, rendendola indispensabile nella pratica clinica moderna.
Linfomi di Hodgkin e Non-Hodgkin
Quasi tutti i sottotipi di linfoma (ad eccezione di alcuni NHL a basso grado) mostrano un’elevata attività metabolica, il che rende la stadiazione della malattia molto accurata nel rilevamento del coinvolgimento linfonodale, extranodale o del midollo osseo.
Nella valutazione della risposta alla terapia, la PET svolge un ruolo cruciale. I cambiamenti metabolici valutati dalla PET durante il trattamento (nella maggior parte dei casi dopo pochi cicli di terapia) si sono dimostrati altamente predittivi della risposta ai trattamenti e dell’esito del paziente. Inoltre, le informazioni fornite dalla PET possono aiutare a modulare le terapie in base al grado di risposta PET. Questo è stato particolarmente utile in alcune popolazioni selezionate di pazienti, specialmente nei linfomi di Hodgkin avanzati.
La PET/CT con 18F-FDG svolge anche un ruolo significativo nella selezione dei pazienti candidati al trapianto e fornisce utili informazioni prognostiche ai clinici. Durante il follow-up, l’uso della PET/CT con FDG è ancora controverso; tuttavia, alcuni rapporti ne hanno dimostrato l’utilità, soprattutto nei primi 2 anni dopo la fine dei trattamenti.
Mieloma Multiplo
La PET svolge un ruolo cruciale nella diagnosi e nella stadiazione iniziale del mieloma multiplo (MM) ed è utile nella diagnosi differenziale con altri disturbi delle cellule plasmatiche. Per molti anni, la radiografia planare è stata l’imaging di scelta nella diagnosi di MM. Tuttavia, la sua nota bassa sensibilità, la limitata specificità e l’incapacità di rilevare lesioni extraossee rendono questo metodo nella maggior parte dei casi insufficiente per una diagnosi accurata di questa condizione. Per questi motivi, la TC a basso dosaggio per tutto il corpo sta attualmente sostituendo le radiografie planari per questo scopo.
Attualmente, la risonanza magnetica (MRI) dovrebbe essere considerata il metodo di scelta per la stadiazione della malattia poiché è stata trovata essere l’imaging più sensibile nel rilevamento del coinvolgimento osseo. La PET/CT con 18F-FDG ha guadagnato molto interesse negli ultimi anni per la diagnosi del mieloma. I principali vantaggi di tali metodi di imaging metabolico sono l’alta sensibilità per il rilevamento delle lesioni litiche ossee; la capacità di diagnosticare la presenza di lesioni extraossee in un tempo ragionevole per la scansione; e la sua alta accuratezza nella valutazione del monitoraggio del trattamento e nel rilevamento delle recidive nei pazienti durante il follow-up.
Esempi pratici
La PET è altamente sensibile nel rilevare il coinvolgimento linfonodale ed extranodale nel linfoma di Hodgkin. Tuttavia, bisogna prestare attenzione ad alcune aree dove può verificarsi un assorbimento fisiologico, come lo stomaco e il midollo osseo, come in questo caso.
La PET total-body può consentire di stadiare i pazienti permettendo l’identificazione di linfonodi positivi sconosciuti. In questo caso, il paziente è stato correttamente riallocato allo stadio III.
Multiple aree di aumentato assorbimento nei linfonodi e nel midollo osseo.
La PET-FDG total-body è accurata nell’identificazione del coinvolgimento del midollo osseo nei pazienti con LH, permettendo quindi una stadiazione anche senza eseguire una BOM (biopsia osteomidollare).
Multiple aree di incrementato assorbimento nei linfonodi laterocervicali, ascellari, mediastinici, paraaortici, interaortocavali, iliaci e inguinali.
Si osserva inoltre splenomegalia con un aumento diffuso dell’assorbimento coerente con l’infiltrazione della malattia.
La PET è altamente sensibile nel rilevare il coinvolgimento nodale ed extranodale nella maggior parte dei sottotipi istologici di linfoma prima del trattamento. I tipi più comuni di linfoma (ad esempio, LNH a grandi cellule B diffuse, LNH follicolare, LNH mantellare, LH) sono abitualmente avidi di FDG con una sensibilità e una specificità che superano il 90%.
La PET è altamente sensibile nella stadiazione del linfoma; tuttavia, l’identificazione di più linfonodi coinvolti, rispetto alla TC, non ha necessariamente un impatto sulla gestione del paziente. Tuttavia, in questo caso, l’identificazione del coinvolgimento nodale sovradiaframmatico modifica lo stadio e il trattamento del paziente.
Piccola area di aumentato assorbimento nei tessuti molli circostanti l’osso iliaco di destra.
Il paziente ha effettuato una biopsia del midollo osseo (BOM) 2 giorni prima della scansione. Questo assorbimento non dovrebbe essere interpretato erroneamente e confuso con una positività della PET nel midollo osseo. Una corretta anamnesi clinica dei pazienti dovrebbe sempre essere raccolta prima della scansione.
Aree di intenso assorbimento di FDG nei noduli cutanei della gamba destra.
La PET può aiutare nella stadiazione dei sottotipi aggressivi di linfomi cutanei primari.
Linfoma follicolare all’esordio.
Multiple aree di debole assorbimento di FDG nei linfonodi retroperitoneali.
Il grado di assorbimento nel linfoma follicolare è variabile poiché l’assorbimento di FDG può essere debole o moderato. Le immagini fuse devono essere valutate con attenzione per rilevare i linfonodi ingrossati caratterizzati da un debole assorbimento di FDG.
Multiple aree di aumentato assorbimento dei linfonodi (ascelle, retroperitoneo e catena iliaca destra) e nelle ossa (cranio, coste, bacino di sinistra).
La PET con FDG può essere utile per una corretta stadiazione dell’istiocitosi a cellule di Langerhans e per identificare le lesioni litiche nel cranio. L’assorbimento fisiologico di FDG nel tessuto cerebrale può nascondere l’assorbimento focale di FDG che tuttavia corrisponde esattamente ad una piccola lesione litica nell’osso parietale sinistro.
La PET di stadiazione (a) mostra alcune aree ipermetaboliche nei linfonodi laterocervicali di destra, sovraclaveari bilaterali e antero-mediastinici.
La PET post-terapia (b) mostra una risposta completa alla terapia.
La PET viene utilizzata per la ristadiazione ad interim del trattamento. Può essere eseguita dopo 3, 2 o anche 1 solo ciclo di chemioterapia, permettendo di discriminare i pazienti con una buona prognosi (risposta precoce) da quelli con una prognosi peggiore (da definire).
Nonostante la risposta completa, l’imaging TC mostra la massa quasi invariata. L’imaging convenzionale, infatti, generalmente non è in grado di rilevare le differenze tra tessuto tumorale e fibrosi, mentre la PET valuta il metabolismo e quindi il tumore residuo attivo.
La PET di stadiazione (a) mostra una malattia attiva a livello intestinale (linfoma non-Hodgkin intestinale a basso grado). Remissione completa dopo la chemioterapia (b).
La PET può dimostrare la presenza e valutare l’estensione della malattia anche nei linfomi a basso grado e con localizzazioni difficili (intestino, ossa, milza), anche se l’accuratezza può essere inferiore. In tali casi, la PET può sicuramente essere utilizzata per valutare la risposta al trattamento.
La PET di stadiazione (a) mostra una grande massa mediastinica con coinvolgimento di altri linfonodi sovradiaframmatici (linfoma di Hodgkin). Risposta completa dopo la chemioterapia (b) con evidente attivazione timica.
Nei pazienti giovani, le immagini PET dopo trattamento devono essere valutate attentamente. L’assorbimento di FDG nel timo è un reperto frequente e deve essere riconosciuto.
Multiple aree di patologico assorbimento di FDG nei linfonodi laterocervicali e mediastinici che appaiono ingrossati.
I linfomi a cellule T sono generalmente avidi di FDG come i linfomi a cellule B, ma non in tutti i casi. Pertanto, è obbligatorio eseguire una PET-FDG di base per valutare la risposta alla terapia.
La PET (a) mostra una recidiva del LNH nei linfonodi sovraclaveari di sinistra e nel mediastino. La PET (b) eseguita dopo la terapia di seconda linea mostra una remissione completa.
La PET può dimostrare la risposta al trattamento dopo il completamento della terapia. Di solito si consiglia di aspettare almeno 4 settimane dopo il termine della chemioterapia e 3 mesi dopo la radioterapia o della radioimmunoterapia.
La PET della recidiva (a) mostra una malattia attiva a livello mediastinico e polmonare. Remissione parziale dopo la chemioterapia (b).
La PET può dimostrare la persistenza della malattia dopo il completamento della terapia. Nella prima scansione (a) è evidente una focale area di aumentato assorbimento nella pelvi sinistra, coerente con il follicolo (reperto fisiologico dopo l’ovulazione).
SI possono osservare diverse piccole aree di aumento dell’assorbimento nei linfonodi (non significativamente ingrossati alla TC), coerenti con malattia residua.
La PET può dimostrare la presenza di malattia residua in modo più accurato rispetto alla TC.
Diverse aree di aumento dell’assorbimento di FDG nel mediastino, nelle regioni sovraclaveari bilaterali (grasso bruno), paracardiache, nell’omero di destra e nell’ala iliaca sinistra (recidiva).
In presenza di siti di recidiva e di grasso bruno attivo, il grado di assorbimento ha un valore limitato per discriminare tra recidiva e assorbimento fisiologico. L’imaging TC può aiutare nella diagnosi differenziale.
La PET/CT con FDG mostra un aumento dell’assorbimento nella lesione pelvica a sinistra (a), supposta essere un plasmocitoma solitario dell’osso dopo RX e risonanza magnetica. La PET ha mostrato una seconda lesione alla costa destra (b), spostando la diagnosi a mieloma multiplo (MM).
La PET è più sensibile per la rilevazione delle lesioni ossee litiche rispetto all’RX. I risultati falsi negativi sono probabilmente causati dalla somministrazione di chemioterapia, che deve essere evitata per una corretta stadiazione dei pazienti. In confronto alla risonanza magnetica, la PET rileva lo stesso numero di lesioni litiche nella colonna vertebrale e nella pelvi, ma il suo vantaggio è il grande campo visivo. Tuttavia, la PET non è in grado di rilevare i pattern infiltrativi della colonna vertebrale.
Attualmente, le immagini scheletriche radiografiche convenzionali, la risonanza magnetica e l’esame con PET/CT-FDG sono gli strumenti più utili per la stadiazione del mieloma (la sensibilità della PET è dell’85% e la specificità è del 92%). La PET con FDG è anche utile per valutare la risposta alla terapia.
Stadiazione di mieloma con lesione solitaria all’imaging convenzionale.
Aumento dell’assorbimento nella nota lesione pelvica; evidenza di un’altra lesione alla scapola destra.
All’esordio della malattia è particolarmente importante identificare tutte le lesioni attive, poiché il trattamento del mieloma multiplo può essere diverso in caso di lesione solitaria. In questi casi poco frequenti, la PET dovrebbe essere eseguita per escludere la presenza di altre localizzazioni.
Fonte: Atlas of Pet-ct: A Quick Guide to Image Interpretation.