Il sarcoma di Kaposi (KS) è un tumore che origina dalle cellule che rivestono i vasi sanguigni e linfatici. È caratterizzato dalla formazione di macchie o noduli sulla pelle, che possono avere un colore rosso, viola o marrone. Sebbene principalmente coinvolga la pelle, può colpire anche altri organi come i polmoni, il tratto gastrointestinale e i linfonodi.
Il sarcoma di Kaposi è strettamente associato all’infezione da Herpesvirus umano di tipo 8 (HHV-8), noto anche come virus del sarcoma di Kaposi (KSHV). Questo tipo di tumore è più comune nelle persone con un sistema immunitario indebolito, come nei pazienti affetti da HIV/AIDS, in coloro che ricevono farmaci immunosoppressori dopo un trapianto d’organo, e nei pazienti anziani di alcune etnie.
Epidemiologia
L’HHV-8 è stato isolato per la prima volta dalle lesioni di sarcoma di Kaposi nei pazienti con AIDS nel 1994. È stato identificato anche come agente eziologico di disturbi linfoproliferativi come il linfoma primitivo effusivo e la malattia di Castleman multicentrica.
Esistono notevoli differenze geografiche nella sieroprevalenza dell’HHV-8, che varia da oltre il 50% nelle aree endemiche come l’Africa, al 10-25% nel Mediterraneo, e a meno del 10% in Nord America, Europa settentrionale e gran parte dell’Asia. Gli individui infetti da HIV hanno una probabilità circa doppia di essere sieropositivi per HHV-8 rispetto ai soggetti HIV-negativi, con l’associazione più forte tra uomini che hanno rapporti sessuali con uomini, emofilici e bambini, in cui questo rischio relativo aumenta rispettivamente di circa 4, 3 e 2,5 volte.
Sebbene l’incidenza del sarcoma di Kaposi associato all’AIDS sia diminuita sostanzialmente dall’uso routinario delle terapie antiretrovirali combinate (cART: Combination Antiretroviral Therapy) nella pratica clinica, il rischio di sviluppare il KS rimane elevato di circa 800 volte nei pazienti con AIDS rispetto alla popolazione generale.
Esistono quattro varianti epidemiologiche di sarcoma di Kaposi che condividono caratteristiche istologiche comuni. Il KS associato all’AIDS è la variante più aggressiva che si verifica nei paesi occidentali e nell’Africa subsahariana e spesso si risolve con la cART e la ricostituzione immunitaria, ma in alcuni casi può essere progressivo nonostante il controllo dell’infezione da HIV e la ricostituzione immunitaria. Altre forme non tipicamente associate all’infezione da HIV includono:
- KS classico: una variante indolente con tumori cutanei che colpiscono uomini anziani di origine mediterranea o dell’Europa orientale.
- KS endemico: include una variante linfadenopatica aggressiva che si verifica nei bambini e una variante cutanea cronica che si verifica negli adulti nell’Africa subsahariana.
- KS iatrogeno: associato a terapia immunosoppressiva dopo trapianto d’organo, che di solito regredisce con la ricostituzione immunitaria.
Eziologia e caratteristiche biologiche
Il KS è un tumore angioproliferativo che origina quando l’HHV-8 infetta cellule di origine endoteliale e mantiene la replicazione durante la divisione delle cellule ospiti. Solo pochi geni dell’HHV-8 sono espressi durante l’infezione latente, mentre durante l’infezione litica, quando si verifica la replicazione virale, vengono espressi più geni (KSHV ORF74, interleuchina-6 virale, vIRF1, vIRF2, vIRF4) che promuovono la proliferazione delle cellule endoteliali, l’angiogenesi e il rilascio di citochine infiammatorie.
L’inizio precoce della cART negli individui infetti da HIV è l’unica strategia preventiva stabilita.
Attualmente non esiste un metodo efficace di diagnosi precoce.
Clinica
La maggior parte dei pazienti sviluppa lesioni cutanee maculari, papulari, nodulari o a placca sul tronco e sugli arti e talvolta sul viso e nella cavità orale. Il colore delle lesioni varia dal rosa al rosso o al viola.
La malattia coinvolge comunemente i piedi e le gambe e può essere associata a edema, dolore e ulcerazione.
Anche i linfonodi e gli organi viscerali possono essere coinvolti, inclusi i polmoni e il tratto gastrointestinale.
Diagnosi
La diagnosi definitiva richiede una biopsia cutanea o una biopsia dei linfonodi o di altre aree coinvolte. L’esame istologico rivela caratteristiche angioproliferative combinate con cellule fusiformi, vasi sanguigni anormali e permeabili e un infiltrato infiammatorio.
Sebbene la presentazione clinica sia abbastanza tipica, la diagnosi differenziale include l’angiomatosi bacillare, una forma vascolare proliferativa di infezione da Bartonella che si verifica solitamente in individui immunocompromessi, inclusi quelli con infezione da HIV, e che può essere diagnosticata anche con una biopsia cutanea.
La stadiazione richiede almeno un esame fisico che includa la cavità orale e tutta la pelle.
L’endoscopia, la colonscopia o la broncoscopia possono essere indicate nei pazienti con sospetto coinvolgimento gastrointestinale o polmonare, rispettivamente.
La valutazione della malattia viscerale dovrebbe essere eseguita nei pazienti in base ai sintomi (ad esempio, tosse, dolore addominale) e ai segni (ad esempio, epatosplenomegalia).
Il KS associato all’AIDS è stadiato con il sistema di TIS (Tumor burden, Immune status, Systemic illness).
| Basso rischio | Alto rischio | |
|---|---|---|
| Estensione del tumore (T) | T (0) Limitato alla pelle e/o ai linfonodi e/o minima malattia orale (confinata al palato). | T (1) Edema o ulcerazione associati al tumore. KS orale esteso (lesioni nodulari sollevate e/o lesioni in aree della bocca diverse dal palato). KS gastrointestinale. KS in altri visceri non-nodali. |
| Sistema immunitario (I) | I (0) CD4 ≥200 cellule/μL | I (1) CD4 <200 cellule/μL |
| Malattia sistemica (S) | S (0) Nessuna storia di infezioni opportunistiche o candidosi orale. Nessuno dei seguenti sintomi “B” presenti: febbre inspiegata, sudorazioni notturne, perdita di peso >10%, diarrea persistente >2 settimane. Stato di performance di Karnofsky ≥70%. | S (1) Presenza di sintomi “B”: febbre inspiegata, sudorazioni notturne, perdita di peso >10%, diarrea persistente >2 settimane. Stato di performance di Karnofsky <70%. Altre malattie correlate all’HIV (es. malattia neurologica o linfoma). |
Trattamento
L’uso della cART (terapie antiretrovirali combinate) è un pilastro della terapia per i pazienti con KS associato all’HIV. La cART inibisce la replicazione dell’HIV, migliora la risposta immunitaria contro l’HHV-8 e può contribuire alla regressione della malattia. I pazienti con KS precoce (T0) possono ottenere la regressione della malattia con la sola cART.
I pazienti con KS avanzato (T1) possono ricevere terapia locale (ad esempio, chemioterapia intralesionale con vinblastina o vincristina, unguenti topici quali alitretinoina e imiquimod, radioterapia, crioterapia e/o escissione chirurgica) se ci sono lesioni limitate.
La chemioterapia sistemica (paclitaxel e doxorubicina liposomiale pegilata) è indicata se c’è una malattia cutanea diffusa, una malattia rapidamente progressiva o un coinvolgimento viscerale portando un miglioramento significativo del dolore e del gonfiore.
Una varietà di altre strategie terapeutiche sono state associate a una regressione tumorale del KS. Tra questi vi sono:
- la ripamicina (sirolimus), un inibitore di mTOR;
- l’imatinib che inibisce le tirosin chinasi (TKi) che vengono attivate dall’HHV-8);
- agenti antiangiogenetici come il bevacizumab (VEGF-A);
- il lenalidomide e pomalidomide che agiscono da immunomodulatori.
Fonte: Abeloff’s Clinical Oncology.