Il cancro ai polmoni è la principale causa di morte per cancro nel mondo. La gestione del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) richiede un approccio multidisciplinare per diagnosticare, stadiare e indirizzare i pazienti verso la terapia corretta. Negli ultimi anni, l’avvento della PET/TC con FDG ha influenzato notevolmente la stadiazione, il trattamento e il follow-up dei pazienti con NSCLC.
In particolare le applicazioni principali in tal senso sono:
- valutazione delle lesioni polmonari: le scansioni PET-FDG sono utili per distinguere tra eziologie benigne e maligne. Anche se numerose condizioni non maligne nei polmoni assorbono FDG, come infezioni e infiammazioni, è stato fatto un lavoro estensivo per correlare la positività della PET con la malignità patologica. La PET è particolarmente utile per differenziare le ostruzioni benigne da quelle maligne nel contesto dell’atelettasia. Tuttavia, solo le lesioni più grandi di 1 cm possono essere caratterizzate con alta precisione dalla PET;
- stadiazione: lo stato dei linfonodi mediastinici è cruciale nella gestione del NSCLC. La presenza di linfonodi mediastinici positivi indirizza verso una terapia multimodale che include chemioterapia, chirurgia e radioterapia, mentre i pazienti con linfonodi negativi possono essere trattati con una singola modalità come la resezione chirurgica o la radioterapia stereotassica. La PET/CT con FDG ha mostrato una migliore sensibilità, specificità, accuratezza e valori predittivi positivi e negativi rispetto alla TC con mezzo di contrasto, specialmente nei tumori in stadio iniziale;
- rilevazione delle metastasi ossee: la PET FDG è particolarmente efficace nel rilevare le metastasi ossee e ha mostrato una migliore sensibilità, specificità e accuratezza rispetto alla scintigrafia ossea, risultando anche accurata nel rilevare metastasi distanti extraosse. Questo è particolarmente importante nella stadiazione dei pazienti con NSCLC localmente avanzato che possono passare da una terapia curativa a una terapia sistemica o palliativa in un numero significativo di casi secondo i risultati extratoracici della PET;
- valutazione della risposta alla terapia: la PET/TC con FDG può superare la mancanza di accuratezza mostrata dalla TC quando viene utilizzata per studiare i pazienti dopo chemioterapia neoadiuvante e radioterapia, poiché molti cambiamenti strutturali che possono essere presenti in questi pazienti (riduzione del carico di malattia e infiammazione e fibrosi indotte dalla radioterapia) possono essere meglio caratterizzati dalla PET.
Nodulo polmonare solitario
La maggior parte dei noduli polmonari solitari (SPN) ha cause benigne (60-70%). La PET dimostra un’eccellente performance nel classificare gli SPN come benigni o maligni, risultando in un’accuratezza complessivamente migliorata in modo significativo rispetto alla TC.
In questa PET non è stata rilevata alcuna captazione patologica corrispondente al nodulo polmonare.
Anche se solo l’esame istopatologico può confermare la malignità della lesione (adenocarcinoma), nella valutazione dei noduli polmonari, la PET-FDG ha una sensibilità e specificità del 96% e 76%, rispettivamente, e un valore prognostico positivo (PPV) e negativo (NPV) dell’86% e 93%, rispettivamente. In questa PET di può osservare un aumentata captazione nel nodulo polmonare (SUVmax=8).
In seguito al riscontro di un’opacità nodulare alle radiografie, confermata dalla TC (nodulo polmonare solitario) è stata eseguita una PET-FDG con riscontro di ipercaptazione nel nodulo polmonare (SUVmax=5.4). L’istopatologia successiva ha escluso la malignità della lesione, rivelando un nodulo sclero-calcifico con cellule infiammatorie croniche. La specificità della FDG-PET non è assoluta (circa 80%), e i falsi positivi possono essere causati da tubercolosi, sarcoidosi e molte altre cause.
Nodulo polmonare destro indeterminato visto alla TC, con una captazione di FDG molto debole (SUVmax 1.6). L’adenocarcinoma ben differenziato con pattern di crescita lepidica può mostrare solo una debole captazione alla PET-FDG.
Adenocarcinoma polmonare
PET di stadiazione dell’adenocarcinoma polmonare che mostra solo ipercaptazione nella lesione primaria nota, nessun altro sito di captazione (N0, M0). Stadio confermato durante l’intervento.
PET di stadiazione dell’adenocarcinoma polmonare. L’istologia ha dimostrato un carcinoma anaplastico; nonostante le grandi dimensioni, lo stadio N0 è stato confermato.
Stadiazione di paziente affetto da adenocarcinoma polmonare in cui si osserva fissazione anche in sede linfonodale (N1 M0).
PET di stadiazione in paziente con adenocarcinoma polmonare. La PET mostra aumento della captazione nella lesione primaria nota e siti di captazione linfonodali omolaterali, controlaterali e retroclaveari (N3 M0). Nonostante le dimensioni relativamente piccole della lesione primaria, questo caso non è risultato candidato alla chirurgia radicale.
Stadiazione di carcinoma polmonare. Ipercaptazione nella lesione primaria nota (polmone destro superiore) al linfonodo omolaterale e ad entrambe le ghiandole surrenali (N2, M1). Le metastasi a distanza sono relativamente frequenti alla presentazione del carcinoma polmonare non a piccole cellule. La PET è molto utile per identificare alcune localizzazioni, come le ghiandole surrenali, mentre per il sistema nervoso centrale rimangono necessarie la TC o la RM.
Stadiazione in paziente con neoformazione polmonare. Si osserva un aumento della captazione nella lesione primaria nota, con altri siti linfonodali omolaterali e controlaterali (N3, M0). La biopsia ha dimostrato un carcinoma broncoalveolare e la mediastinoscopia ha confermato la stadiazione nodale; pertanto il paziente non era candidato alla chirurgia radicale.
Questa PET mostra iperfissazione a livello della lesione primaria di Pancoast prima della terapia (a sinistra) e risposta metabolica completa dopo il trattamento (a destra). La PET è più accurata della TC per la valutazione della risposta delle lesioni di Pancoast dopo radioterapia e chemioterapia prima della chirurgia.
Iperfissazione di FDG nella lesione primaria nota, nel linfonodo ilare ipsilaterale e in diverse lesioni ossee. Grazie alla sua alta sensibilità, la PET-FDG solitamente porta a una migliore stadiazione dei pazienti con cancro ai polmoni. Rispetto alla TC, la sensibilità della PET è molto più alta per l’identificazione dei secondarismi ossei.
Mesotelioma pleurico
Stadiazione in un paziente affetto da mesotelioma pleurico maligno (MPM). Captazione diffusa e aumentata di FDG in tutta la pleura destra. Nessun altro sito di captazione patologica. La PET/TC sembra essere uno strumento prezioso nella stadiazione del MPM rispetto alla sola TC. In molti casi, queste differenze sono clinicamente rilevanti e hanno conseguenze terapeutiche.
Fonte: Atlas of Pet-ct: A Quick Guide to Image Interpretation.