Ogni giorno attraverso il rene di un adulto passano all’incirca 15 kg di proteine, tuttavia nell’urina, grazie alla barriera glomerulare selettiva, solo 150 mg vengono escreti.
Il filtrato glomerulare normale contiene circa 1-10 mg/100 ml di proteine. In condizioni normali vengono filtrate nel glomerulo proteine a basso peso molecolare (<20 kDa), come il lisozima e la β2 microglobulina, e piccole quantità di albumina.
La maggior parte delle proteine filtrate sono riassorbite e catabolizzate nel tubulo prossimale e solo una quantità minima è eliminata tramite l’urina.
Nell’urina vengono eliminate anche le proteine escrete direttamente dalle cellule tubulari e provenienti dal tratto urinario inferiore (proteinuria di Tamm-Horsfall). Normalmente il 30% delle proteine corrisponde all’albumina, un altro 30% alle globuline sieriche e un 40% a proteine tissutali, delle quali la maggior componente è la proteina di Tamm-Horsfall.
Viene chiamata proteinuria la presenza di proteine nell’urina, che può essere un fatto benigno o transitorio, un marcatore precoce di una malattia cronica, l’inizio del peggioramento della funzione renale in patologie già conosciute o un segno di allarme che indica la presenza di malattie sistemiche. In base alla particolare condizione possiamo distinguere:
- proteinuria normale: quando nell’urina sono presenti meno di 150 mg in 24 ore negli adulti, e meno di 140 mg/m2 di superficie corporea per i bambini.
- proteinuria transitoria: quella che apparte in situazioni speciali e di forma transitoria, senza avere patologie a livello glomerulare o del tubulo. Questo avviene per esempio, durante l’insufficienza cardiaca, la gestazione, in pazienti con febbre… Non ha rilevanze cliniche.
- proteinuria ortostatica: si presenta di solito in adolescenti e persone che mantengono un ortostatismo prolungato, può arrivare fino a 2 g/die ed è dovuta ad alterazioni emodinamiche nel glomerulo. Può essere transitoria o persistente e non si ha rischio di progressione verso l’insufficienza renale.
- proteinuria patologica.
Per descrivere la proteinuria patologica è importante conoscere il concetto di microalbuminuria.
Microalbuminuria
La microalbuminuria corrisponde all’escrezione urinaria di albumina di 30-300 mg/die, o 20-200 μg/min o 30-300 mg/g di creatinina.
Il metodo tradizionale di misurazione delle proteine è tramite l’uso di strisce reattive (metodo colorimetrico) in un comune esame delle urine che ha però come limite inferiore di detezione intorno ai 300-500 mg/dia che dipenderà quindi dalla concentrazione o meno dell’urina.
Il termine microalbuminuria inizò ad essere utilizzato per riferirsi a concentrazioni di albumina nell’urina al di sotto di questa cifra e che non possono essere rilevate dal metodo abituale colorimetrico (300-500 mg/dl).
Trovare albumina nell’urina è un fenomeno normale in tutti gli individui, tuttavia i suoi valori normali sono al di sotto di 30 mg/dia.
Quindi il termine microalbuminuria si riferisce proprio alla presenza di un’escrezione di albumina superiore a questo valore. Il termine non indica quindi la presenza di albumina di ridotte dimensioni, ma si riferisce alle concentrazioni di albumina nell’urina.
Proteinuria patologica
Per descrivere la proteinuria patologica bisogna ricordare le differenze nei diversi termini.
- proteinuria: è l’escrezione urinaria di albumina > 150 mg/die.
- microalbuminuria: corrisponde all’escrezione urinaria di albumina di 30-300 mg/die, o 20-200 μg/min o 30-300 mg/g di creatinina.
- macroalbuminuria: escrezione urinaria di albumina superiore a 300 mg/die. Quando è superiore a 3,5 g/die è definita proteinuria di tipo nefrosica.
- proteinuria patologica: quando si ha proteinuria persistentemente superiore a 300 mg/die.
I fattori che influenzano la proteinuria sono le dimensioni e la carica elettrica della proteina, l’integrità della membrana basale glomerulare e i fattori emodinamici.
Meccanismi di proteinuria
E’ possibile distinguere 4 tipi di meccanismi di proteinuria:
proteinuria prerenale o per sovraccarico: viene prodotta quando aumenta la concentrazione plasmatica di una proteina di basso peso molecolare (di dimensioni sufficienti per poter essere essere filtrata), e il carico filtrato eccede la capacità di riassorbimento a livello tubulare. L’esempio più classico è l’eliminazione delle catene leggere monoclonali nella gammapatia monoclonale (mieloma).- proteinuria tubulare: appare nelle lesioni ereditarie o acquisite dei tubuli prossimali. Le proteine che vengono filtrate fisiologicamente non sono riassorbite o vengono escrete del tubulo stesso. Le proteine che vengono escrete sono in minor parte albumina, mentre dominano quelle a basso peso molecolare, tra cui la β2-microglobulina.
La proteinuria è solita essere minore di 2 g/die. - proteinuria postrenale o per secrezione: si osserva in presenza di infiammazione o neoplasie ulcerate delle vie urinarie.
proteinuria glomerulare: appare quando vengono alterate le proprietà di filtrazione della superficie glomerulare.
Possono distinguersi 3 tipi di alterazioni:- perdita della barriera elettrica di filtrazione.
Succede nella glomerulopatia a lesioni minime dei bambini nella quale si osserva, in microscopia elettronica, una fusione dei podociti.
Le proteine di dimensioni intermedie (albumina, transferrina) attraversano la barriera di filtrazione con facilità per via della mancanza di repulsione elettrica. Anche se nel tubulo prossimale si ha riassorbimento di parte delle proteine, filtrate, questo non è sufficiente e perciò appare proteinuria che è di tipo selettiva (le proteine di grandi dimensioni non passano, ma solo quelle di medio o basso peso molecolare).
Il quoziente IgG/transferrina nell’urina è basso (<0,1). - perdita della barriera meccanica di filtrazione.
Compare quando esiste un disturbo strutturale della parete del glomerulo per infiammazione glomerulare (glomerulonefrite), per deposito glomerulare di elementi anormali (diabete), o in alterazioni ereditarie dei componenti della membrana (malattia di Alport).
La proteinuria prodotta da questo meccanismo non è selettiva e tutti i tipi di proteine possono attraversare la membrana di filtrazione.
Il quoziente IgG/transferrina nell’urina è alto (>0,1). - alterazioni emodinamiche.
Nelle situazioni in cui la pressione glomerulare è aumentata, si ha un incremento della filtrazione proteica anche senza avere lesioni strutturali della superficie di filtrazione. Questo tipo di proteinuria è chiamata “funzionale“, in contrapposizione con le restanti in cui si osservano alterazioni tissutali.
Le cause possono essere diverse: insufficienza cardio-circolatoria, trombosi della vena renale, febbre, esercizio eccessivo…
La composizione della proteinuria per alterazioni emodinamiche è di albumina e proteine di basso peso molecolare.
Di solito non si hanno conseguenze, tranne se la quantità di proteine perse nell’urina è talmente elevata da non poter essere compensata con la sintesi epatica. In questo caso appaiono edemi per ipoproteinemia (che è una delle manifestazioni finali della sindrome nefrosica).
- perdita della barriera elettrica di filtrazione.
Eziologia
Per quanto riguarda le cause della proteinuria, esse possono essere diverse e variano a seconda della tipologia di proteinuria.
Nel caso della proteinuria per riduzione dell’assorbimento tubulare, essa può avere delle origini ereditarie (come la malattia policistica renale, la malattia cistica midollare, la sindrome di Alport, l’anemia di Fabry e l’anemia falciforme), infettive (pielonefrite e tubercolosi), metaboliche (diabete mellito, iperuricemia, uricosuria, ipercalcemia, iperalciuria, ipokaliemia, ossalosi e cistinosi), immunologiche (sindrome di Sjogren, rigetto di un trapianto renale, ipersensibilità a farmaci e sarcoidosi), tossiche (abuso di analgesici, nefriti per radiazioni, litio, metalli pesanti, ciclosporina, cisplatino e amminoglicosidi), anatomiche (ostruzione, reflusso uretrovescicale e rene a spugna midollare) oppure per altre cause, quali mieloma multiplo e amiloidosi.
Nel caso della proteinuria per sovraccarico le cause si ritrovano nel mieloma multiplo (proteine di Bence-Jones), mioglobina, e lisozima nel caso della leucemia mielocitica o monocitica.
Le cause della proteinuria glomerulare si devono invece a glomerulonefriti primarie (glomerulopatia a lesioni minime, glomerulonefrite idiopatica membranosa, glomerulonefrite focale e segmentaria, glomerulonefrite membranoproliferativa, glomerulonefrite proliferativa mesangiale, glomerulonefrite proliferativa e nefropatia da IgA o IgM) e glomerulonefriti secondarie (diabete mellito, collagenopatie, preeclampsia, infezioni da HIV, epatite B e C, streptococco, malaria ed endocarditi, neoplasie del colon, polmone, mammella, mieloma multiplo, linfoma, leucemia, ipotiroidismo, trapianto renale, anemia falciforme, allergie, immunizzazioni, cirrosi, patologie vascolari come la trombosi della vena cava inferiore o della vena renale, stenosi della vena renale, farmaci o sostanze tossiche come FANS, oro, eroina, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina, malattie metaboliche ed ereditarie come policisti renale, malattia di Fabry e sindrome di Alport, e amiloidosi).
Conseguenze
Per quanto riguarda le conseguenze, la maggior parte dei pazienti con proteinuria non hanno segni e sintomi specifici. La principale conseguenza della proteinuria, quando è intensa, è la riduzione delle proteine plasmatiche e, per tanto, della pressione oncotica.
Se il fegato è incapace di sintetizzare una quantità sufficiente di proteine, appariranno edemi, elementi importanti nella definizione di sindrome nefrosica.
Negli stati di proteinuria grave (superiore a 3 g/die) si può osservare “urina schiumosa” a causa della presenza di lipidi che alterano la tensione superficiale dell’urina.
La persistenza di proteinuria di qualsiasi origine può danneggiare i tubuli renali.
Fonte: Minerva Manuale di nefrologia.