Gestione e terapia dell’asma

L’asma è una patologia cronica infiammatoria e, in quanto tale, prevede una gestione importante a causa delle varie forme e manifestazioni che può assumere. È un problema di salute serio, interessa pazienti di tutte le età e paesi, può essere severo e talvolta letale.
Per cronico si intende qualcosa di duraturo; è detto invece acuto un episodio che può essere unico. L’asma si può presentare in entrambe le forme. Nella forma cronica vuole una gestione attenta.

Il paziente asmatico è un problema sociale, in quanto ha dei costi e perde in termini di produttività (ha difficoltà nel svolgere il proprio lavoro). Ha inoltre una partecipazione ridotta alla vita familiare.
L’asma è una malattia inguaribile (come tutte le malattie croniche) ma si può, con un appropriato management, avere un controllo della malattia per assicurare una qualità della vita buona. Fondamentale è quindi la prevenzione, bisogna trattare il paziente affinché non abbia i sintomi.

MECCANISMI FISIOPATOLOGICI

L’ostruzione delle vie aeree riscontrate nei pazienti asmatici è causata da:

• contrazione dei muscoli lisci bronchiali (sia per quanto riguarda l’asma allergico, che non allergico);
• edema della parete dei bronchi;
• dilatazione dei vasi delle pareti delle vie aeree;
• infiammazione delle pareti delle vie aeree;
• aumento del fluido intraluminale con secrezione di muco ed aumento della permeabilità vasale.

I pazienti riferiscono di avere broncospasmo quando si trovano in ambienti umidi e quando fanno uno sforzo fisico. Quindi il bronco si contrae a causa di stimoli vari. Tutto ciò, se trascurato, porta al rimodellamento delle vie aeree fino a diventare un fenomeno irreversibile, specie se l’asma si complica, per esempio, con broncopneumopatia cronica ostruttiva.
L’asma, nella prima fase, è reversibile e quindi bisogna intervenire subito.

Nella forma allergica si ha un’ostruzione inizialmente reversibile ma, con l’infiammazione, diventa lenta a regredire. La risposta allergica si amplifica nel tempo.

Apparentemente gli asmatici sono identici ma in realtà esiste il fenotipo eosinofilo, cioè emocromo con molti eosinofili, e fenotipi che presentano molti neutrofili. Quindi si cerca di andare con farmaci specifici per colpire ciascun fenotipo asmatico in una patologia comunque comune.

MANAGMENT DELL’ASMA

Nell’asma esistono delle linee guida che permettono di capire cosa fare in caso di necessità. Ci sono anche dei programmi e obiettivi per educare il personale sanitario e il paziente.

Per l’Asma esiste l’Iniziativa Globale per l’Asma (GINA: Global Initiative for Asthma) per ridurre i decessi per asma e le disabilità croniche ed invalidanti in modo tale da consentire al paziente una vita produttiva e soddisfacente.

Un buon management dell’asma si prefigge di:

1. valutare e monitorare la severità della patologia;
2. controllare l’esposizione ai fattori di rischio (tra i fattori di rischio più importanti c’è l’allergia);
3. raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi del paziente;
4. mantenere le funzioni polmonari e i livelli di attività di sport nella norma per consentirgli di continuare a vivere una vita normale;
5. stabilire dei piani terapeutici individuali a lungo termine per adulti e bambini;
6. prevenire le esacerbazioni, le riacutizzazioni della malattia;
7. essere sempre attivi nella ricerca per curare il paziente al meglio con nuove strategie terapeutiche.

CARATTERISTICHE

Tra i sintomi dell’asma vi sono:

• Sibili, sintomo più frequente, rilevabile all’auscultazione anche senza l’ausilio del fonendoscopio nei casi più gravi.
• Dispnea, ovvero difficoltà respiratoria, sintomo riferito dal paziente.
• Affanno, ovvero la mancanza d’aria.
• Tosse.

Questi sintomi sono determinati tutti dal broncospasmo.

Riacutizzazioni o recrudescenze: possono essere periodiche, occasionali, episodiche, devono essere evitate. Tra queste c’è l’asma acuto che è una grave evenienza da evitare.

Fenotipo: è diverso per ciascun individuo, possiamo avere un fenotipo allergico, non allergico, eosinofilo, neutrofilo… si sta cercando di tipizzarlo al meglio per avere cure specifiche.

Fattori scatenanti: allergia respiratoria, infezioni virali (come profilassi si può consigliare, per esempio, il vaccino anti influenzale per evitare che l’influenza vada a scatenare l’asma), sforzo, umidità e risata.

DIAGNOSI

Dopo aver fatto l’anamnesi con particolare attenzione ai fattori clinici, si passa alla diagnosi di funzionalità con le prove di funzionalità respiratoria.

In primis si effettua una spirometria che permette di capire se l’ostruzione è presente o meno e, se presente, di che grado. Si effettuano 3 misurazioni consecutive e si prende il valore più alto di FEV1.
Lo spirometro valuta il valore normale in base ai criteri di sesso, età ed altezza (peso meno utile al fine della valutazione).

Se c’è l’ostruzione, in genere, si fa il test di bronco reversibilità usando come farmaco un bronco dilatatore, il salbutamolo (Ventolin), 400 microgrammi (4 spruzzi).
Dopo mezz’ora si effettua di nuovo la spirometria. Se il paziente è asmatico la spirometria dà un risultato migliore, questo se l’ostruzione è reversibile. Tuttavia si possono avere casi di ostruzione non reversibile, per esempio a causa di un tumore polmonare che ha infiltrato i bronchi. Dunque questo è utile per effettuare diagnosi differenziale.

Se invece l’ostruzione è assente si effettua il test di provocazione bronchiale aspecifico, cioè si cerca di stimolare il broncospasmo con metacolina (non è molto utilizzato), oppure un test di provocazione bronchiale specifico con l’allergene sospettato e si valuta la presenza o meno di ostruzione.

Andando ad analizzare le curve spirometriche, il valore più importante per valutare l’ostruzione bronchiale è FEV1, Flow Expiratory Volume in the first second, ovvero il flusso espiratorio massimo del paziente (dopo inspirazione massima) nel primo secondo.
Si valuta il primo secondo per un motivo di natura meccanica: se il bronco è ostruito e ristretto, attraverso di esso passerà una minor quantità di aria perché essa passerà più lentamente, dunque potremo vedere la differenza nel valore tra un soggetto normale e un soggetto asmatico in cui si ha broncospasmo.

Si può osservare nel grafico che il paziente, prima della somministrazione del broncodilatatore, ha un volume ridotto che automaticamente aumenta dopo la somministrazione del farmaco.

Esempio: un paziente con FEV1 pari a 2,7 litri prima del broncodilatatore, dopo il broncodilatatore presenta una FEV1 pari a 3,07 litri, quindi ha avuto un incremento del 13%. Considerando che il cut-off per considerare il test positivo è il 12%, questo paziente ha una bronco reversibilità positiva che ci dice che il paziente è asmatico.

Classificazione di gravità

Esistono 4 livelli di classificazione di gravità:

• INTERMITTENTE (STEP 1): è un soggetto normale che di tanto in tanto presenta un broncospasmo, funzionalmente è normale, può non presentare sintomi notturni. Questa situazione va comunque considerata perché è possibile un’evoluzione in una forma più grave.
• LIEVE PERSISTENTE (STEP 2): il termine “persistente” indica comunque una situazione cronica, tuttavia l’insorgenza dei sintomi avviene con una frequenza maggiore di una volta a settimana ma minore di 1 al giorno. I sintomi notturni si presentano con una frequenza di un paio di volte al mese e il FEV1 è maggiore o uguale all’80%. Questi sono i casi in cui è possibile avere una spirometria normale ma il paziente è comunque asmatico.
• MODERATO PERSISTENTE (STEP 3): il paziente anche in questo caso ha sintomi quotidiani, attacchi che limitano l’attività fisica, ed i sintomi notturni (il paziente si sveglia in preda ad un attacco d’asma), avvengono con una frequenza maggiore di una volta a settimana. Il FEV1 è tra il 60 e l’80% del teorico.
• GRAVE PERSISTENTE (STEP 4): il paziente ha sintomi continui, attività fisica limitata, sintomi notturni frequenti e un FEV1 minore o uguale al 60% del predetto o teorico.

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità.

TERAPIA

In base ai diversi livelli di gravità dell’asma varia la terapia:

• STEP 1 (asma intermittente): β₂-agonisti che sono i broncodilatatori a breve durata d’azione, Ventolin (due spruzzi al bisogno).
• STEP 2: corticosteroidi inalatori (CSI) a bassa dose. Questa è la terapia di base a cui è possibile aggiungere successivamente, nel caso in cui essa non sia sufficiente, anti-leucotrienici e cromoni.
• STEP 3: corticosteroidi inalatori e broncodilatatori, questa volta a lunga durata d’azione, due volte al giorno a distanza di 12 ore (indicati con la sigla LABA: Long-Acting β₂-Agonisti). Non si dà sempre il broncodilatatore a lunga durata d’azione perché il broncodilatatore a breve durata d’azione ha una durata d’azione immediata, utile quindi in casi di emergenza.
• STEP 4: corticosteroidi inalatori a media dose più broncodilatatori. Questi farmaci sono contenuti in un unico farmaco che viene quindi somministrato per via inalatoria.
• STEP 5: corticosteroidi inalatori ad alta dose, tuttavia ci sono soggetti in cui questa terapia non riesce a controllare la sintomatologia. A questo punto si hanno delle opzioni aggiuntive che consistono in: antileucotrienici, cromoni, corticosteroidi orali, teofillinici e anticorpi monoclonali, moderna possibilità offerta dalla ricerca, tra questi ultimi si hanno omalizumab (anti-IgE), mepolizumab (anti IL-5) ecc.

I β₂-agonisti sono sempre consigliati in caso di necessità. E’ importante educare il paziente, controllare l’ambiente e fare l’immunoterapia allergenica quando indicata.

Farmaci più importanti

• Glucocorticoidi o corticosteroidi per via inalatoria (CSI) sono stati farmaci rivoluzionari. Prima che fossero messi in commercio la terapia utilizzata era la somministrazione di corticosteroidi per via sistemica, che avevano degli effetti collaterali molto gravi, per esempio iperglicemia (diabete), ipertensione arteriosa grave, ma soprattutto l’osteoporosi e la conseguente facile tendenza a fratture.
  I corticosteroidi per via inalatoria hanno una potente azione antinfiammatoria con elevata efficacia, sono infatti gli antinfiammatori per eccellenza in quanto deprimono l’attivazione e la funzione di cellule infiammatorie, in particolare si legano a specifici recettori intracellulari (GR) che regolano la trascrizione di geni bersaglio. Hanno minimi effetti collaterali.
• Agonisti β₂-adrenergici, sono potenti broncodilatatori ad azione rapida, si possono somministrare per varie vie ma soprattutto per via inalatoria e a diversa durata di azione (breve, media, lunga). La loro azione consta nel rilascio della muscolatura liscia, riduzione della permeabilità vascolare e aumento dela clearance mucociliare. Hanno effetti collaterali quali tremori tachicardia e ansietà.
  Essendo broncodilatatori, insieme al corticosteroide funzionano bene. I corticosteroidi vengono in genere dati quasi subito insieme al broncodilatatore.
• Antileucotrieni, non hanno la potenza dei corticosteroidi ma sono dei farmaci molto utili in associazione: antagonizzano i recettori dei leucotrieni (in particolare recettore CysLT1), sono dei potenti broncocostrittori. Inibiscono la contrazione della muscolatura liscia, la chemiotassi dei leucociti, l’aumento della permeabilità vascolare.
  Ha un vantaggio la somministrazione per os una volta al giorno prima di andare a dormire. Questi farmaci possono essere assunti per anni senza alcun problema perché non hanno effetti collaterali, tuttavia possono apparire orticaria o disturbi gastrointestinali all’inizio dell’assunzione della compressa.
• Cromoni, anche questi sono farmaci utili in associazione. Tra i cromoni vi sono sodio nedocromile e disodiocromoglicato. Anche questi sono farmaci antinfiammatori che stabilizzano le membrane delle mastcellule (impedendo così la degranulazione dei mediatori) e delle cellule infiammatorie in generale. Sono farmaci utili nella profilassi ed in particolare nel broncospasmo indotto da esercizio fisico; l’unico effetto collaterale è il sapore sgradevole.
• Teofillina è uno dei farmaci più antichi e appartiene al gruppo delle metilxantine. E’ un broncodilatatore e ha un effetto antinfiammatorio di media intensità, prezzo modico, ma effetti collaterali come disturbi gastrointestinali, ipotensione. È molto importante raggiungere il livello sierico terapeutico il quale, tuttavia, è molto vicino alla dose tossica.

Valutare e monitorare l’asma

La diagnosi di gravità viene fatta all’inizio, quando il paziente si presenta la prima volta, dopodiché, in corso di trattamento, si va a valutare come il paziente risponde alla terapia, cioè in che misura la terapia controlla l’asma controllando come si presentano i sintomi giornalieri, se sono presenti, se ci sono risvegli notturni, esacerbazioni, se fa uso di farmaci, se ci sono accessi al pronto soccorso, valori di PEF.

Sebbene l’asma è una malattia inguaribile un appropriato management consente quasi sempre il controllo della patologia.

L’Asthma Control test (ACT) permette di valutare il controllo del paziente con uno score che va da 5 a 25 e che risponde alle domande sui sintomi nelle ultime 4 settimane:

• Frequenza dei sintomi;
• Risvegli notturni;
• Limitazione attività quotidiane;
• Uso di farmaci al bisogno;
• Autovalutazione sul livello di controllo dell’asma.

In base ai risultati se si ottiene un punteggio di meno di 20 punti nelle ultime 4 settimane, probabilmente l’asma non è stato sotto controllo, per cui il medico deve consigliare un programma terapeutico per aiutare a migliorare il controllo dell’asma.
Se si ottiene da 20 a 24 punti, probabilmente l’asma è stato ben sotto controllo, ma non completamente, per cui il medico potrebbe aiutare a tenere completamente sotto controllo.
Se si ottengono 25 punti l’asma è completamente sotto controllo, per cui non si hanno sintomi né limitazioni dovute all’asma. Se si verificano dei cambiamenti bisogna consultare il medico.

L’obiettivo principale della cura dell’asma è raggiungere e mantenere il controllo della malattia per prevenire riacutizzazioni. Indispensabile il monitoraggio costante. Tempi di follow-up: I visita, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi.
L’ACT è un buon indicatore quantitativo in quanto combinazione di fattori oggettivi e soggettivi. Facilita il monitoraggio fornendo una stima quantitativa dei sintomi mediante un valore numerico.

Riconoscere il non completo controllo dell’asma è fondamentale per adeguare il trattamento.

Fonte: Malattie dell’apparato respiratorio. Pneumologia e chirurgia toracica.

Fonte: Immunologia cellulare e molecolare.