Comunemente chiamata dai pazienti e anche dai medici “vaccino”, l’immunoterapia allergenica (IT) serve per contrastare il meccanismo immunologico di tipo IgE nelle allergie respiratorie.
Rappresenta l’unico trattamento immunomodulatorio antigene-specifico in grado di modificare la storia naturale della malattia (si differenzia dai trattamenti farmacologici perché i trattamenti farmacologici sono sintomatici, l’immunoterapia allergenica è immunologico).
Consta nella somministrazione ripetuta di specifici allergeni in pazienti con forme IgE-mediate. L’allergene responsabile di una determinata allergia viene sintetizzato in laboratorio e vengono costituiti questi “vaccini”. Lo scopo è proteggere i pazienti da sintomi ed infiammazione allergica associati all’esposizione allergenica.
Quindi un paziente con la rinite durante la primavera fa il vaccino e dovrebbe stare meglio.
Meccanismo
Nella reazione allergica di I tipo, i mediatori chimici che fuoriescono dalla mastcellula determinano le modificazioni fisiopatologiche e le IgE sono gli anticorpi che vanno a mediare questa situazione.
In una normale reazione allergica si ha lo shift TH2, con IL-4, IL-5, e produzione di IgE ed eosinofili che compartecipano alla reazione.
L’immunoterapia da una parte stimola la produzione di linfociti T regolatori, i quali producono IL-10 che impedisce alle cellule B di trasformarsi in plasmacellule e quindi in IgE. Quindi abbiamo un’inibizione della produzione di IgE e, al contrario, le cellule B (che poi diventano plasmacellule) vengono stimolate a produrre anticorpi IgG4 (chiamati anticorpi bloccanti perché bloccano l’allergene competendo con esso). Dall’altra parte l’IL-5 e gli eosinofili che partecipano alla reazione allergica sono inibiti perché viene stimolato lo shift TH1 ripristinando così una situazione di normalità con produzione di IFN-ɣ e quindi blocco della risposta allergica.
Indicazioni
Possiamo prescrivere questa terapia in caso di: asma allergico, rinite allergica, congiuntivite allergica e allergia a veleno di imenotteri. Prima di prescrivere l’immunoterapia allergenica è però necessario fare la diagnosi (e quindi l’evidenza di IgE specifiche con skin test e una storia clinica significativa di allergia).
Le opzioni alternative comprendono: ridurre l’esposizione allergenica (in caso di derivati epidermici degli animali domestici) e terapia farmacologica (finché il vaccino non ha fatto effetto). Tutto questo considerando la risposta a precedenti trattamenti e le esigenze del paziente.
La scelta dell’immunoterapia comprende:
- vie di somministrazione [iniettiva (sottocutanea) e di recente abbiamo la possibilità di una terapia sublinguale];
- modalità di somministrazione;
- induzione e schema di immunoterapia (ciclo di induzioni somministrando al paziente dosi crescenti fino alla dose di mantenimento);
- dosi di mantenimento (sono individuali);
- estratti allergenici (l’immunoterapia allergenica può essere effettuata per un unico estratto allergenico, non si somministrano mai più estratti in un’unica immunoterapia).
È importante, essendo una terapia che dura molti anni, la compliance del paziente.
Vie, modalità e schema di somministrazione
La via di somministrazione è iniettiva sottocutanea: si somministra con la siringa da insulina su braccio. È una procedura semplice: si aspira per essere sicuri di essere in vena e poi si inietta l’estratto allergenico. Lo schema di somministrazione è un’induzione settimanale per 3 settimane e mantenimento mensile. La terapia dura dai 3 ai 5 anni.
Ci sono altre modalità di via iniettiva, per lo più usate in USA:
- Rush IT: si ricovera il paziente (paziente ospedalizzato) e si fa uno schema accelerato (1-3 giorni) con somministrazioni ogni 15-60 minuti, di una dose di allergene fino alla dose di mantenimento mensile.
- Cluster IT: si effettua in ambulatorio o day hospital; schema accelerato con dosi crescenti (2-3 somministrazioni per visita) in giorni successivi o alterni fino alla dose di mantenimento mensile (max 4 settimane).
L’immunoterapia allergenica iniettiva è molto efficace nell’allergia respiratoria IgE-mediata (in relazione alla severità dei sintomi di partenza; se il paziente starnutisce di tanto in tanto non sarà il caso di somministrare un’immunoterapia allergenica). Di solito i pazienti consumano meno farmaci durante e dopo l’immunoterapia e i benefici (a lungo termine) permangono anche con la discontinuazione (interruzione dell’immunoterapia). Previene nuove sensibilizzazioni e progressione della malattia.
Estratti allergenici
Gli allergeni più importanti sono: graminacee, olivo, parietaria, cipresso, acari delle polveri domestiche e artemisia.
Le sensibilizzazioni multiple possono arrivare fino a due trattamenti per gli allergeni più significativi somministrando ciascuna in uno stesso braccio contemporaneamente.
Una serie di allergeni compongono un allergene maggiore; ad esempio il polline di olivo è composto da vari allergeni che si distinguono in maggiori e minori. Questi allergeni vengono quantificati in laboratorio e viene preparato il vaccino; il contenuto di allergene è molto importante. Oggi sono da preferire gli estratti a contenuto noto di allergene maggiore e sono stati identificati nuovi preparati come: allergoidi, idrossidi di Al, monofosforil lipide A 3-deacilato (MPL).
Gli allergoidi sono estratti allergenici modificati con glutaraldeide caratterizzati da ridotta allergenicità e stessa immunogenicità rispetto alla IT tradizionale. Hanno schemi di induzione (brevi periodi di tempo da 3 a 6 settimane) e basso rischio di reazioni locali e sistemiche.
Si valutano gli effetti immunologici attraverso la reattività cutanea e le IgE e IgG4 specifiche (un aumento delle IgG4 ci dice che la terapia sta funzionando).
Reazioni dopo somministrazione di IT
Dopo l’IT (così come dopo qualunque tipo di terapia somministrata) possiamo avere reazioni locali o sistemiche. Prima della somministrazione bisogna valutare:
- Tempo trascorso dall’ultima dose;
- Eventuali reazioni alla precedente dose;
- Valutazione delle condizioni del paziente (se il paziente ha febbre non è indicato effettuare il vaccino);
- Valutare e gestire l’errore terapeutico.
Per controllare i rischi da IT:
- Dopo somministrazione paziente in osservazione per almeno 30 minuti;
- Corretta gestione di interruzioni del ciclo di induzione;
- Corretto uso della scheda personale di terapia.
Nella scheda personale vengono inseriti dati quali: giorno, dose, braccio, eventuali reazioni per poi controllarla all’incontro successivo.
Controindicazioni per l’IT
- Immunopatologie severe e immunodeficienze;
- Patologie maligne;
- Disordini psicologici;
- Poca collaborazione del paziente (scarsa compliance);
- Bambini al di sotto di 5 anni.
Immunoterapia allergica per via orale
È caratterizzata da un ciclo di induzioni a dosi crescenti di allergene in gocce per via orale giornalmente, seguito da un mantenimento giornaliero o a giorni alterni.
L’IT per via orale è caratterizzata da:
- Mancanza del rapporto medico-paziente (problemi di aderenza alla terapia);
- Schemi time-consuming e complessi da seguire;
- Costo superiore rispetto alla iniettiva;
- Meno efficacia (pochi gli studi controllati IT orale rispetto a quella iniettiva);
- Buona tollerabilità;
- In genere non si hanno molte reazioni avverse. Da utilizzare in casi selezionati.