Rinite e congiuntivite allergica e farmacoterapia

La rinite è un disordine sintomatico del naso caratterizzato da prurito, rinorrea, starnuti e ostruzione delle vie aeree.

La rinite allergica è un’induzione delle sintomatologie rinitiche dovuta all’esposizione ad allergeni in seguito ad una reazione IgE mediata accompagnata da infiammazione della mucosa nasale ed iperreattività delle vie aeree nasali.

Sintomi tipici e non tipici di rinocongiuntivite allergica

I sintomi tipici di rinite allergica sono: rinorrea acquosa (“naso che cola”), starnuti a salve, ostruzione nasale, prurito nasale e congiuntivite concomitante.
I sintomi non tipici sono i sintomi unilaterali (se il paziente ha l’allergia avrà i sintomi da ambo le narici), ostruzione nasale isolata (di tanto in tanto), rinorrea mucopurulenta (di colore tra il giallastro e il verde, più densa della rinorrea acquosa), rinorrea posteriore (il paziente riferisce di avere dalla parte posteriore delle fosse nasali presenza di muco che scende in gola, non è tipico della rinorrea), dolore, anosmia (perdita dell’olfatto) ed epistassi ricorrenti (emorragia nasale).

I sintomi tipici di congiuntivite allergica si accompagnano di solito a rinite (è difficile che un paziente abbia un interessamento esclusivo degli occhi); la congiuntivite allergica è caratterizzata da sintomi bilaterali (anche se ci sono casi di congiuntivite isolata) quali lacrimazione, prurito e gonfiore (la congiuntivite che determina delle alterazioni permanenti dell’occhio di rado sono di natura allergica). Il prurito, la lacrimazione e l’iperemia (aumento del flusso sanguigno) che regrediscono con l’antistaminico sono sintomi tipici.
I sintomi non tipici di congiuntivite allergica sono l’assenza completa di rinite, sintomi unilaterali, fotofobia (fastidio alla luce), bruciore oculare, dolore e secchezza della congiuntiva.

NASO DELL’ALLERGICO

È possibile notare nel naso dell’allergico i turbinati gonfi, in questi soggetti infatti ad un certo punto si ipertrofizzano i turbinati a causa dell’allergia, bisogna quindi curarlo da ambedue le parti:

• se si cura solo la parte funzionale/anatomica, ma non l’allergia, recidiveranno le ipertrofie dei turbinati;
• se sicura l’allergia, ma i turbinati sono ipertrofici, comunque non si risolve il problema anatomico già palesato.

Nel naso del paziente allergico con i turbinati ipertrofici, è presente vasodilatazione con aumento della permeabilità a livello basale e stimolazione delle fibre nervose, ambedue peggiorano moltissimo la condizione dei turbinati ipertrofici.

Dal cervello partono gli impulsi per gli starnuti, per la rinorrea e, al tempo stesso, a causa della stimolazione data dall’istamina e dai leucotrieni, le fibre sensitive percepiscono il prurito, che trasmettono al cervello, la stimolazione interessa anche i vasi e quindi si ha un processo infiammatorio che si automantiene se non si andasse ad agire con i farmaci.

Classificazione ARIA della rinite allergica

Per la rinite ci sono delle linee guida che classificano vari tipi di rinite:

• Rinite intermittente: si presenta meno di 4 giorni a settimana, piuttosto rara.
• Rinite lieve: il sonno è conservato, il paziente non è limitato nelle attività quotidiane, normale attività lavorativa e scolastica, non ha sintomi troppo fastidiosi.
• Rinite moderata-grave: il paziente presenta uno o più dei seguenti sintomi: Alterazioni del sonno, limitazioni delle attività quotidiane, riduzione prestazioni lavorative/scolastiche, sintomi gravi;
• Rinite persistente: si presenta più di 4 giorni a settimana e da più di 4 settimane con alterazioni del sonno, limitazioni nelle attività quotidiane, riduzione nelle prestazioni lavorative e scolastiche, sintomi gravi (riduzione nella qualità della vita).

Consigli terapeutici per i vari tipi di rinite

Per gestire la rinite allergica, il progetto ARIA ha stabilito delle linee guida.

I farmaci che possiamo utilizzare in base al tipo di manifestazione sono:

• Antileucotrienico se coesiste asma (non lo diamo per curare la sola rinite);
• Steroide nasale sottoforma di spray nasale;
• Cromone sottoforma di spray nasale;
• Antistaminico di seconda generazione sottoforma di spray nasale o per via orale (compresse o gocce);
• Decongestionante nasale (tipo rinazina): sono vasocostrittori, usati moltissimo dai pazienti anche se non sono indicati.

Poi si possono allontanare gli allergeni e gli irritanti e ricorrere all’immunoterapia specifica.

Farmacoterapia delle riniti allergiche

Antistaminici

Gli antistaminici sono la terapia della rinite allergica, dell’orticaria e di molte altre malattie su base allergica.

Gli antistaminici sono disponibili sin dal 1950, sono antagonisti del recettore istaminico H₁ presente sulle cellule endoteliali che risultano essere responsabili della formazione del pomfo e della sensazione di prurito, scatenata a livello delle terminazioni nervose sensitive. I sintomi, caratteristici dell’istamina, dipendono dal suo legame a questo recettore, presente quindi nella sua forma attiva.
L’antistaminico va ad agire sullo stesso recettore, determinandone un cambiamento nella sua conformazione, rendendolo inattivo. L’antistaminico possiede un’azione competitiva, cioè legandosi al recettore, l’istamina trova il suo sito di legame già occupato.

Dal punto di vista clinico l’antistaminico ha un senso sia nella prevenzione sia nelle acuzie, importante nonostante il suo meccanismo semplice.
La lista degli antistaminici è lunghissima, vengono classificati in quelli di prima generazione che, a loro volta, appartengono anche a classi chimiche varie e farmacologiche note, poi ci sono quelli di seconda generazione, scoperti successivamente.

Tra gli antistaminici di prima generazione ci sono gli antidepressivi triciclici: alchilammina, etinolammine, fenotiazine…
Successivamente sono stati introdotti gli antistaminici di seconda generazione, di uso molto più frequente.
Gli antistaminici di prima generazione si usano per esempio a livello ospedaliero: il Trimeton (clorfenilamina) in fiale usato praticamente in tutti i reparti degli ospedali, quindi ancora largamente utilizzato che presenta un’importante azione antistaminica e sedativa. Un altro molto importante è Atarax (idroxizina) utilizzato anche in forme in cui c’è bisogno di determinare un lieve effetto ansiolitico.

In quelli di seconda generazione vi sono la Cetirizina (Zirtec), Levocetirizina (Xyzal), Astemizolo, Terfenadina, Bilastina, Rupatadina (ultimissima generazione), Loratadina, Ebastina e Fexofenadina, attualmente in uso non quotidiano.

Gli antistaminici orali di nuova generazione sono la prima linea del trattamento per la rinite allergica lieve, efficaci per la rinorrea acquosa, prurito nasale, sneezing (starnuti). Meno efficaci sull’ostruzione nasale, per la quale vanno molto bene gli spray cortisonici.
Si potrebbe avere un possibile effetto addizionale tra farmaci antiallergici e antinfiammatori.

Gli effetti sedativi sono minimi, una somministrazione al giorno dura 24 ore e ha un’efficacia immediata.

Molto importante è anche considerare gli effetti collaterali:

• antistaminici di prima generazione:
  1. Sedazione, perché passano la barriera ematoencefalica e legano i recettori H₁ presenti nel sistema nervoso centrale, cosa che invece non fanno gli antistaminici di seconda generazione.
  2. Effetto anticolinergico;
  3. Impatto importante sulla concentrazione (sulla performance in genere) in quanto interagisce con alcol, farmaci sedativi ipnotici analgesici, quindi leggermente a rischio negli anziani nei bambini.
     Gli effetti sono particolari con alcune classi di antistaminici che vengono utilizzati solo in caso di fallimento di altre terapie, tra cui la clofenilamina e difenilamina, molto utilizzati in ospedale per pre-medicare pazienti allergici.
• antistaminici di seconda generazione hanno minimi o nessun effetto collaterale in quanto:
  1. non hanno effetto anticolinergico [se non minore];
  2. si somministrano una sola volta al giorno perché hanno un inizio d’azione rapido e durata d’azione pari a 24 ore (una dose copre l’intera giornata);
  3. consigliata una somministrazione a sera prima del sonno e quindi il paziente non avrà effetti collaterali ma solo gli effetti benefici il giorno successivo.

Decongestionanti α₂-adrenergici agonisti

I decongestionanti agonisti α₂-adrenergici possono essere orali (Pseudoefedrina) e nasali (fenilefrina, oximetazolina e xilometazolina, rinazina) che agiscono come vasocostrittori. I decongestionanti orali hanno efficacia moderata, mentre quelli nasali alta.

Se c’è una vasodilatazione, il lume nasale si andrà a ridurre a causa dell’infiammazione dei turbinati che si ingrossano, allora col vasocostrittore si rende il lume pervio. Tuttavia non vanno utilizzati i decongestionanti orali, perché hanno degli effetti sistemici importanti come insonnia, tachicardia, ipercinesia, tremore, ipertensione e ictus.
Anche dei decongestionanti nasali non bisogna abusare perché possono dare assuefazione (tachifilassi), cioè il paziente si abitua al farmaco che quindi non è più efficace, allora il paziente tende ad aumentare le dosi e diventa un meccanismo perverso. La tachifilassi può provocarla anche il Ventolin.

L’α₂-adrenergico, la rinazina, fornisce anche una congestione di rebound, cioè, non solo ad un certo momento non agisce più ma dà una congestione peggiore della precedente, iperresponsività nasale e rinite medicamentosa, definita rinite da farmaci.

La pseudo-efedrina, l’α₂-adrenergico, funziona bene però provoca problemi di tollerabilità a lungo termine.

Trattamenti anticolinergici: ipratropium bromide

Le ghiandole nasali sono attivate dai recettori muscarinici e colinergici. L’ipratropium bromide è un antagonista del recettore muscarinico non selettivo. Applicato intranasalmente blocca la rinorrea indotta dalla stimolazione colinergica, avendo un’attività anticolinergica sistemica.

Tra gli effetti collaterali vi sono: eccessiva secchezza e epistassi (emorragia nasale), mentre altre terapie non hanno questi effetti.

Antileucotrienici

In commercio ci sono gli Antagonisti dei recettori del cis-leucotriene1, usati anche per l’asma: Montelukast (usato maggiormente e associato anche nella terapia dell’asma), Pranlukast e Zafirlukast.

Gli antileucotrienici nella terapia della rinite vengono utilizzati solo se c’è anche asma, sennò non viene quasi mai utilizzato di per sé perché non trova indicazioni, non è da consigliare per i pazienti con la rinite allergica pura.

Nella rinite allergica hanno la stessa efficacia degli antistaminici sui recettori però hanno un inizio di azione lento, dopo due giorni.

Gli antileucotrienici sono degli ottimi farmaci ma vanno usati per una terapia preventiva non per una terapia d’attacco.

L’antileucotrenico riduce l’eosinofilia sistemica e nasale, importante perché condizione di molti pazienti; in questo modo si ha un trattamento simultaneo per la rinite e per l’asma.

Effetti Collaterali che possono provocare: Dispepsia, ossia tutte le problematiche che riguardano genericamente lo stomaco e mal di testa.

Corticosteroidi per via nasale

Tra i più utilizzati ci sono: fluticasone furonato, fluticasone proprionato, mometasone furonato, triamcinolone.

Un primo effetto dei corticosteroidi è la riduzione dell’infiammazione della mucosa, poi vi è la reazione ritardata, l’iper-reattività nasale, quindi riduce i sintomi e le esacerbazioni (cioè le riacutizzazioni).

Un’altra azione è la riduzione del numero delle mastcellule mucosali, così facendo si riduce la reazione allergica acuta (quindi i sintomi).

La terza azione è la soppressione dell’attività ghiandolare e l’induzione della vasocostrizione che quindi aumenta la pervietà nasale.

I corticosteroidi sono gli antinfiammatori più potenti, efficaci in tutti i sintomi nasali compresa l’ostruzione, superiori sia agli antistaminici che agli antileucotrienici, quindi sono in prima linea per la farmaco-terapia per la rinite allergica persistente.
Tuttavia alla lunga determinano effetti collaterali, quindi devono essere usati alternando corticosteroidi e antistaminico: 10/15 giorni corticosteroidi per spray nasale e 15 giorni di antistaminico e poi si ricomincia con i corticosteroidi in maniera di dare un “tempo di recupero” al paziente.

Gli effetti avversi dei corticosteroidi per via nasale sono:

• Irritazione nasale;
• Epistassi (emorragia nasale);
• Perforazione del setto (estremamente rara);
• Soppressione dell’HPA-axis (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal);
• Soppressione della crescita.

Gli ultimi due effetti li hanno prevalentemente quelli per via orale mentre i corticosteroidi per via nasale quasi mai li hanno, come anche la terapia topica.

TABELLA FARMACI RIASSUNTIVA

Sulla rinorrea agiscono tutti i farmaci tranne i decongestionanti nasali.

Sulla congestione agiscono un po’ tutti però prevalgono i corticosteroidi e i decongestionanti.

Sugli starnuti funzionano tutti però la parte principale la fanno i corticosteroidi.

Sul prurito agiscono tutti, soprattutto i corticosteroidi.

Sui sintomi oculari agiscono un po’tutti e abbiamo parità tra antistaminici e corticosteroidi.

Per quanto riguarda l’inizio di azione. Ad azione più rapida sono i decongestionanti (5-15 min) per la congestione.

Gli steroidi, che sono efficaci più o meno su tutti i sintomi, iniziano dopo 12h dalla somministrazione (per questo il corticosteroide non va bene come l’adrenalina nello shock anafilattico).

Gli antistaminici nasali sono veloci ma hanno meno efficacia.

Fonte: Immunologia cellulare e molecolare.