Antipsicotici (APS), neurolettici o tranquillanti principali

Gli antipsicotici sono una classe di farmaci utilizzati principalmente nel trattamento dei disturbi psicotici, come la schizofrenia e il disturbo bipolare. Sono anche impiegati per alleviare i sintomi di altri disturbi mentali, come l’agitazione, l’ansia, l’insonnia e la depressione con sintomi psicotici.

Gli antipsicotici agiscono sul sistema nervoso centrale, influenzando i neurotrasmettitori, in particolare la dopamina. Si ritiene che il loro meccanismo d’azione riduca l’attività della dopamina nel cervello, contribuendo al controllo dei sintomi psicotici.

Gli antipsicotici possono essere suddivisi in due categorie principali: APS tipici e APS atipici.

• APS tipici.
  • Sono antagonisti del recettore della dopamina D2, con elevata potenza (ad esempio, aloperidolo).
  • Sono efficaci nel trattamento dei sintomi positivi.
  • Presentano un alto tasso di effetti extrapiramidali, discinesia tardiva ed acatisia.
  • Sono poco efficaci nei sintomi negativi.
  • Esiste un gruppo di antipsicotici classici sedanti (come clorpromazina e tioridazina) con un profilo più sedativo, meno incisivo e con meno effetti extrapiramidali.
• APS atipici:
  • Riducono la frequenza e la gravità degli effetti extrapiramidali.
  • Sono meglio tollerati e, a lungo termine, presentano un rischio minore di causare discinesia tardiva.
  • Il loro principale effetto avverso a lungo termine è l’induzione di sindrome metabolica e l’aumento conseguente di patologia cardiovascolare.
  • Sono efficaci nei sintomi positivi, causano pochi effetti extrapiramidali e non peggiorano i sintomi negativi.
  • La clozapina è il prototipo degli antipsicotici atipici, con un minor tasso di effetti extrapiramidali. Tuttavia, presenta un rischio dell’1-2% di agranulocitosi, quindi richiede il monitoraggio della conta leucocitaria (in particolare dei neutrofili, 1 volta a settimana per le prime 18 settimane, successivamente 1 volta al mese secondo le note AIFA). Altri effetti collaterali temibili sono la miocardite da clozapina (presente nei primi mesi di trattamento). Rappresenta la principale indicazione nella schizofrenia resistente.

Gli antipsicotici possono essere assunti per via orale o intramuscolare (fiale a azione immediata e formulazioni depot a rilascio prolungato) e attraversano la barriera ematoencefalica. L’assorbimento può essere diminuito dagli antiacidi, dal caffè e dal tè.
Il metabolismo avviene a livello epatico, mentre l’escrezione è principalmente renale e, in misura minore, biliare.
Il meccanismo d’azione degli antipsicotici è mostrato nella seguente tabella.

Negli ultimi anni, è aumentata la prescrizione degli antipsicotici iniettabili a lunga durata d’azione (LAI), specialmente per i pazienti con scarsa aderenza ai trattamenti farmacologici orali. Ciò mira a prevenire le ricadute e migliorare la prognosi.
Gli antipsicotici tipici (aloperidolo, flufenazina, zuclopentixolo) vengono praticati ogni 2, 3 o 4 settimane, a seconda dell’obiettivo terapeutico.
Gli antipsicotici atipici (aripiprazolo, paliperidone, olanzapina) vengono iniettati ogni 4 settimane, ad eccezione del risperidone che viene iniettato ogni 2 settimane. È disponibile anche una formulazione trimestrale del paliperidone per pazienti già in terapia cronica con paliperidone depot mensile.

Indicazioni degli antipsicotici:

• Disturbi psicotici.
• Disturbi dell’umore, come la depressione con deliri o agitazione grave e gli episodi maniacali.
• Altre indicazioni includono sintomi psicotici, agitazione o aggressività in altri contesti (lesioni cerebrali organiche, demenze, abuso di droghe, farmaci, ecc.), sindrome confusionale acuta, insonnia resistente, singhiozzo incoercibile, antiemetico in chemioterapia, coadiuvante nel trattamento del dolore, corea di Huntington e Gilles de la Tourette.

Effetti secondari degli antipsicotici

Gli effetti collaterali degli antipsicotici includono la sindrome neurolettica maligna (SNM), i sintomi extrapiramidali (SEP) e il rischio di prolungamento del tratto QTc.

La sindrome neurolettica maligna è una reazione idiosincrasica che si verifica in circa lo 0,5% dei pazienti trattati con antipsicotici. La sua causa principale è una diminuzione della trasmissione dopaminergica, che colpisce soprattutto le vie nigrostriatali ed ipotalamiche. La SNM è più comune quando vengono utilizzati antipsicotici ad alta potenza, come l’aloperidolo e la flufenazina. Inoltre, il rischio aumenta se viene somministrata contemporaneamente la terapia con triciclici o litio. Sono stati riportati anche casi sporadici di SNM causati dall’assunzione esclusiva di litio o triciclici.
La gravità della SNM è correlata alla potenza antidopaminergica del farmaco e alla dose utilizzata. Questa sindrome è più frequente nei maschi e il rischio aumenta in presenza di malattie cerebrali organiche, disidratazione, esaurimento fisico e uso prolungato di neurolettici.

Segni clinici della SNM:

• Ipertermia con febbre elevata fino a 41 °C.
• Ipertonia e rigidità muscolare intensa con lisi delle miofibrille.
• Delirio con alterazione del livello di coscienza, che può variare dalla confusione al coma.
• Alterazioni autonomiche come tachicardia, sudorazione, ipertensione o instabilità della pressione arteriosa.
• Disfagia.
• Incontinenza dei muscoli sfinterici.
• Leucocitosi e livelli elevati di creatinchinasi (CPK).

La SNM si verifica più comunemente all’inizio del trattamento con neurolettici, soprattutto nel primo mese. Si tratta di una condizione grave con una mortalità del 10-20%, principalmente a causa dell’insufficienza renale acuta causata dalla precipitazione di mioglobina nei tubuli renali a seguito della lisi muscolare. È importante notare che il cervelletto è particolarmente sensibile all’ipertermia, pertanto il parkinsonismo è una conseguenza permanente relativamente comune della SNM.

Trattamento della SNM:

• Sospensione immediata del farmaco neurolettico.
• Ricovero in unità di terapia intensiva (UTI) con misure di assistenza (potrebbe essere necessaria intubazione e ventilazione meccanica).
• Riduzione della temperatura corporea attraverso l’uso di antipiretici e misure fisiche.
• Idratazione endovenosa (utile per la disidratazione e per risolvere gli episodi di ipotensione).
• La dialisi può essere necessaria in caso di grave insufficienza renale.
• Farmaci specifici per i casi gravi: dantrolene (rilassante muscolare) o bromocriptina (agonista dopaminergico).

Tutti i sintomi extrapiramidali sono correlati alle proprietà antidopaminergiche dei farmaci antipsicotici. Tra questi sintomi, si evidenzia l’acatisia, definita come l’incapacità di rimanere fermi e caratterizzata da movimenti oscillanti delle gambe. L’acatisia è alleviata dal movimento e peggiora a riposo. Si associa all’agitazione psichica e all’ansia. È importante distinguere l’acatisia dall’agitazione psicotica. Alcuni antipsicotici atipici, come l’aripiprazolo, possono causare acatisia.
Il trattamento di tali sintomi consiste nella riduzione della dose del neurolettico e nell’uso di benzodiazepine e/o betabloccanti.

Esami periodici e test

A causa del rischio di prolungamento del tratto QTc, che aumenta la possibilità di fibrillazione ventricolare e aritmie come la torsione di punta, tutti i pazienti in terapia con antipsicotici devono sottoporsi annualmente a un elettrocardiogramma (ECG). Inoltre, data la possibilità di effetti metabolici indesiderati correlati all’assunzione di antipsicotici, è necessario monitorare regolarmente i valori metabolici (trigliceridi, colesterolo totale, LDL, HDL, glicemia) con la stessa frequenza degli ECG.

FONTE: Manuale di Psichiatria SSM