La vescica neurologica: classificazione, diagnosi e trattamento

La vescica neurologica è una disfunzione vescico-sfinterica che può avere un’etiologia neurogena e interessare i pazienti con patologie del sistema nervoso centrale e periferico.

Diverse condizioni neurologiche possono influenzare la funzione vescico-uretrale, alterando l’attività del detrusore, la funzione dei muscoli sfinteri lisci e striati, nonché la sensibilità vescicale. Queste alterazioni possono verificarsi in modo isolato o in combinazione, con diverse rappresentazioni cliniche. Inoltre, si verificano anche anomalie identiche senza segni clinici evidenti di deficit neurologico o patologie neurologiche note, rendendo la diagnosi più difficile.

Classificazione

La classificazione dei vari casi di “vescica neurologica” è spesso complicata dalla necessità di correlare la localizzazione della lesione neurologica e il tipo di lesione ai disordini funzionali che coinvolgono il detrusore e gli sfinteri.
Nel corso degli anni, sono state proposte numerose classificazioni al fine di semplificare la comprensione di quadri clinici spesso complessi e altamente variabili. Tra queste, le più accreditate sono quelle che si basano sulla neuroanatomia e sulla funzionalità.

La classificazione neuroanatomica considera la posizione della lesione. Bradley, ad esempio, ha ipotizzato un sistema complesso con quattro circuiti principali, noti come “loops“, che regolano il controllo volontario della minzione e la coordinazione tra vescica e sfinteri.

• Loop I: dalla corteccia al centro pontino della minzione.
  Controllo corticale volontario di tipo inibitorio del riflesso minzionale.
• Loop II: dal centro pontino della minzione alle fibre afferenti ed efferenti della vescica attraverso il midollo spinale.
  Di tipo eccitatorio, quando non inibito innesca autonomamente la minzione.
• Loop III: dalle fibre sensitive della vescica ai motoneuroni del nucleo del nervo pudendo.
  Coordinazione tra detrusore e sfintere striato di tipo inibitorio.
• Loop IV: innervazione sovraspinale e segmentaria dello sfintere striato dell’uretra.
  Coordinazione tra detrusore e sfintere striato di tipo eccitatorio.
  • A. Innervazione piramidale del nucleo del nervo pudendo.
  • B. Arco riflesso dello sfintere striato dell’uretra ai motoneuroni del nucleo del nervo pudendo.

L’International Continence Society ha cercato di migliorare questa classificazione proponendone una basata sulla funzionalità, più facile da comprendere. In questa classificazione, le fasi di riempimento e svuotamento della vescica vengono descritte separatamente, con un’analisi individuale della funzione del detrusore e dell’uretra in ciascuna di esse, nonostante agiscano in modo coordinato. Vengono anche definiti separatamente i sintomi relativi alla fase di riempimento e svuotamento del basso apparato urinario.

• Fase di riempimento
  • Funzione della vescica
    • Attività del detrusore: normale, iperattivo;
    • Sensibilità: normale, ipersensitiva, iposensitiva, assente;
    • Capacità vescicale: normale, alta, bassa.
  • Funzione dell’uretra: normale, ipoattiva (incompetente).
• Fase di svuotamento
  • Funzione della vescica:
    • Attività del detrusore: normale, ipoattivo, non contrattile.
  • Funzione dell’uretra: normale, iperattiva.

Quadri clinici

Le disfunzioni della vescica neurologica e i quadri clinici associati sono classificati in base alla localizzazione della lesione rispetto ai centri pontini della minzione, suddividendoli in sovraspinale, sovrasacrale e infrasacrale:

• Lesioni del Sistema Nervoso Centrale Sovraspinale:
  In questo caso, la disfunzione si caratterizza per un’iperattività del detrusore con una coordinazione vescico-sfinteriale normale. I sintomi includono la “sindrome urgenza-frequenza” con nicturia, pollachiuria, urgenza minzionale e urge incontinence.
  Le patologie che possono provocare questo quadro sono: malattia cerebro-vascolare, malattia di Parkinson, demenza senile, atassia cerebellare, idrocefalo normoteso, paralisi cerebrale e tumori.
• Lesioni del Midollo Spinale Sovrasacrale (al di sopra di S2):
  Dopo un periodo iniziale di shock spinale con areflessia vescicale, la lesione provoca un’iperattività del detrusore senza coordinazione vescico-sfinteriale durante la minzione, ossia una dissinergia. Il quadro sintomatologico comprende la “sindrome urgenza-frequenza” oltre a disuria, getto urinario debole ed un abbondante residuo post-minzionale.
  Diverse patologie possono determinare questo quadro, quali: sclerosi multipla, ernia discale cervicotoracica, ernia discale lombosacrale, mielomeningocele, agenesia sacrale e lue.
• Lesioni del Midollo Spinale Infrasacrale (al di sotto di S2):
  Queste lesioni portano a un’areflessia del detrusore con collo vescicale aperto, denervato e paralisi della muscolatura striata. In alcuni casi, può verificarsi una variazione della compliance vescicale. I sintomi principali includono ritenzione urinaria con incontinenza da rigurgito e, talvolta, incontinenza da sforzo.
  Queste lesioni possono essere causati da neuropatie periferiche quali: neuropatia diabetica, neuropatia alcolica, neuropatia uremica, neuropatie virali e chirurgia pelvica.

In definitiva, le principali complicanze legate alla vescica neurologica sono l’incontinenza urinaria e il deterioramento delle vie urinarie superiori e inferiori. Questo è principalmente dovuto alle maggiori pressioni all’interno della vescica e al reflusso dalla vescica all’uretere, spesso complicati da infezioni ricorrenti, formazione di calcoli e insufficienza renale.

Diagnosi

La valutazione dei pazienti con disfunzioni vescico-uretrali neurogene richiede un’approfondita anamnesi, soprattutto per quanto riguarda eventuali patologie neurologiche associate. Questa fase deve essere integrata da un esame delle urine con coltura batterica e da esami ematochimici per valutare la funzione renale. La definizione e la quantificazione dei sintomi legati alla minzione, insieme a un esame obiettivo strutturato, che comprende una valutazione specifica neurologica, urologica e ginecologica, sono essenziali per rilevare eventuali deficit neurologici o patologie urologiche/uro-ginecologiche presenti.

L’integrazione con esami di imaging, come l’urografia, l’uretrocistografia retrograda, la TC, la RMN, nonché esami endoscopici come la cistoscopia ed esami ecografici, è fondamentale per ottenere un quadro completo della morfologia e della funzionalità dell’apparato urinario. Questo percorso diagnostico serve a escludere eventuali patologie urologiche e a identificare alterazioni correlate alla patologia neurologica in atto, come idronefrosi, residuo post-minzionale, vescica “da sforzo” o pseudo-diverticolare.

Tuttavia, solo la valutazione urodinamica è in grado di riprodurre i sintomi del paziente e collegarli alla diagnosi. Gli esami urodinamici mirano a valutare la sensibilità vescicale, rilevare l’iperattività detrusoriale e valutare la funzione del detrusore e la competenza uretrale durante le fasi di riempimento e svuotamento vescicale, nonché a calcolare il residuo post-minzionale. Inoltre, l’integrazione con lo studio elettromiografico del pavimento pelvico può rilevare eventuali alterazioni nella coordinazione vescica-uretrale, come la dissinergia o la pseudodissinergia tra detrusore e sfintere.

Gli esami neurofisiologici vengono eseguiti per identificare il danno neurologico primario e stabilire la presenza e la localizzazione di alterazioni neurogene o miogene. I potenziali evocati, motori e somatosensoriali, valutano l’integrità delle vie nervose afferenti ed efferenti, sia sensitive che motorie, attraverso la registrazione dei potenziali di depolarizzazione o di latenza provocati dalla stimolazione di fibre motorie e sensitive nell’area vescico-sfinteriale. Lo studio del riflesso sacrale esamina l’integrità dell’arco riflesso sacrale, compreso le afferenze ed efferenze del nervo pudendo, attraverso la stimolazione manuale o elettrica del glande o del clitoride (riflesso bulbo-cavernoso).

Terapia

Gli obiettivi principali della terapia per le disfunzioni neurogene del tratto vescico-uretrale sono la preservazione o miglioramento della funzionalità delle vie urinarie superiori, garantendo l’assenza o il controllo delle infezioni, e consentendo un adeguato riempimento e svuotamento vescicale a bassa
pressione, possibilmente senza catetere o stomia, accettabile sia individualmente sia socialmente.
Per raggiungere questi obiettivi, i pazienti affetti da “vescica neurologica” possono beneficiare di una gamma di opzioni terapeutiche, che includono terapie farmacologiche, riabilitative e chirurgiche. Queste terapie possono essere applicate singolarmente o in combinazione, a seconda delle esigenze specifiche di ciascun paziente.

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica mira a migliorare la dinamica vescica-sfinterica attraverso l’uso di farmaci che agiscono su diversi meccanismi. Questi farmaci possono essere suddivisi in tre categorie principali:

• Farmaci che agiscono sul Detrusore: questi farmaci possono inibire o stimolare l’attività del detrusore, il muscolo che costituisce la parete della vescica. L’obiettivo è regolare l’attività contrattile della vescica.
  • Farmaci stimolanti l’attività detrusoriale: parasimpaticomimetici, prostaglandine (PGE2 endovescicale), antagonisti alfa-adrenergici e antagonisti degli oppiacei;
  • Farmaci inibenti l’attività detrusoriale: anticolinergici, miorilassanti, calcioantagonisti, antidepressivi triciclici e inibitori polisinaptici.
• Farmaci che agiscono sullo Sfintere Liscio (Collo Vescicale): questi farmaci possono rilassare o aumentare il tono dello sfintere liscio situato intorno al collo della vescica. Questo può influenzare il controllo del flusso urinario.
  • Aumento del tono: agonisti alfa-adrenergici, antidepressivi triciclici, agonisti e antagonisti β-adrenergici ed estrogeni;
  • Riduzione del tono: alfa-bloccanti.
• Farmaci che agiscono sulla Muscolatura Striata del Pavimento Pelvico: questi farmaci influenzano la muscolatura striata che controlla il pavimento pelvico e il meccanismo di sfintere volontario. Possono avere un effetto miorilassante o stimolante.
  • Miorilassanti: benzodiazepine, dantrolene e baclofene;
  • Stimolanti: duloxetina.

È importante sottolineare che la terapia farmacologica è principalmente di natura sintomatica e mira a migliorare la funzionalità vescico-sfinterica. La risposta alla terapia dipende dalle caratteristiche e dalla gravità del danno neurologico iniziale.

Tra le terapie conservative per la “vescica neurologica,” la riabilitazione del piano perineale con biofeedback ed elettrostimolazione è una scelta comune. Questa tecnica è particolarmente indicata per forme di neuropatia periferica incompleta con insufficienza sfinterica, nonché per i casi di iperattività detrusoriale con sinergia vescica-sfinterica, spesso in associazione alla terapia farmacologica. Inoltre, trova impiego in pazienti con quadri neurologici in cui è necessario aumentare la percezione corticale di attività fisiologiche non riconosciute in situazioni patologiche.

Nel caso in cui l’ipoattività del detrusore o la dissinergia vescico-sfinteriale impediscano un adeguato svuotamento vescicale, il cateterismo intermittente può essere raccomandato. Questa tecnica può sostituire il cateterismo vescicale a permanenza, offrendo un maggiore controllo del vuoto vescicale.

Terapia chirurgica

La terapia chirurgica è necessaria in caso di un notevole deterioramento dell’apparato urinario e può variare da procedure meno invasive a interventi più invasivi. Una delle opzioni chirurgiche è la “sfinterotomia,” anche se oggi è meno utilizzata rispetto al passato. Questa tecnica viene applicata nei casi di ritenzione urinaria cronica dovuta ad areflessia o grave dissinergia vescicouretrale. Consiste nell’effettuare un’incisione endoscopica dello sfintere striato con l’obiettivo di ridurre le resistenze a questo livello. Tuttavia, a causa delle sfide nel raggiungere risultati efficaci e del rischio di incontinenza permanente dovuto a danni iatrogeni, questa tecnica è ora meno utilizzata.

Nei casi in cui la funzione renale e l’integrità del tratto urinario siano compromesse, possono essere necessarie derivazioni urinarie. Queste possono includere l’epicistostomia, l’ureterocutaneostomia, i condotti urinari con anse ileali o coliche, i neoserbatoi ileali o colici (che possono essere continenti o incontinenti), o una plastica di ampliamento vescicale con l’utilizzo di anse intestinali.

Per i pazienti con lesioni midollari complete, in particolare nelle mielolesioni con riflesso minzionale inesistente o inefficace, è stata recentemente introdotta l’applicazione di dispositivi neuroprotesici impiantabili da stimolazione e modulazione sacrale, come il sistema Brindley. Questi dispositivi, attivando i circuiti neuronali sottolesionali, consentono lo svuotamento vescicale nei casi di ritenzione urinaria.

Negli ultimi anni, la neuromodulazione percutanea trova applicazione anche nei casi di lesioni midollari incomplete, soprattutto in presenza di disturbi legati al riempimento vescicale come la “sindrome urgenza-frequenza.” Questa tecnica interagisce con i circuiti neuronali, ripristinando il corretto funzionamento dei circuiti di riempimento e svuotamento vescicale.

Fonte: Urologia clinica illustrata.