Nodulo polmonare solitario
Il nodulo polmonare solitario è un’opacità polmonare isolata con un diametro inferiore a 3 cm. Una volta superati i 3 cm, la lesione viene definita come massa. Questa condizione può essere causata da molteplici fattori, più spesso di natura benigna (come granulomi, amartomi, ascessi, infezioni micotiche, cisti, ecc.), ma anche di natura maligna (come carcinoma broncogeno, carcinoidi, metastasi).
L’esame radiografico del torace, sebbene comunemente utilizzato come prima indagine per individuare la lesione, è meno sensibile della tomografia computerizzata (TC), potendo portare a falsi negativi. Attualmente, la TC rappresenta il gold standard nello studio dei noduli polmonari, in grado di riconoscere lesioni anche di pochi millimetri di diametro.
Nella definizione radiologica della natura benigna o maligna di un nodulo, diversi parametri sono presi in considerazione:
- dimensioni: i noduli di piccole dimensioni tendono a essere benigni;
- tempo di accrescimento: l’assenza di accrescimento significativo nell’arco di almeno due anni suggerisce natura benigna;
- margini: margini netti e regolari suggeriscono benignità, mentre margini irregolari sono indicativi di malignità;
- calcificazioni: calcificazioni concentriche, centrali o completamente calcifiche sono indicative di natura benigna, mentre calcificazioni eccentriche sono sospette di eziologia neoplastica;
- lesioni associate, come linfoadenopatie non calcifiche;
- densitometria: valutabile solo tramite TC, può distinguere noduli a contenuto adiposo, fluido, solido o semisolide:
- contenuto adiposo e fluidico: noduli a contenuto adiposo sono sempre benigni (solitamente amartomi), mentre quelli a contenuto fluido possono derivare da cisti, ascessi o impatto mucoide;
- lesioni solide e semisolide: le lesioni solide sono maligne in circa il 15% dei casi, con un rischio di malignità correlato al diametro del nodulo. Noduli semisolidi con un lieve incremento di densità sono correlati a patologia maligna nel 70% dei casi;
- Enhancement: un incremento di densità superiore a 20 UH dopo iniezione di mezzo di contrasto è indicativo di patologia maligna nel 60% dei casi.
In caso di riscontro occasionale di nodulo polmonare, vengono applicate le linee guida della Fleishner Society del 2017, che distinguono noduli solidi o subsolidi, singoli o multipli, e classificano i pazienti in basso o alto rischio. A seconda della classificazione, viene consigliato un follow-up più o meno stretto del reperto. Ad esempio, per un nodulo inferiore a 6 mm in un paziente a basso rischio, potrebbe non essere necessario alcun follow-up.
| CAUSE BENIGNE FREQUENTI | CAUSE MALIGNE FREQUENTI | ALTRE CAUSE |
|---|---|---|
| Amartoma Granuloma Tubercoloma | Carcinoma broncogeno Carcinoide Metastasi | Broncocele Cisti broncogena Sequestro Atelettasia rotonda Malformazione artero-venosa Ematoma Infarto post-embolico Ascesso Aspergilloma Cisti da echinococco Artrite reumatoide M. di Wegener |
Noduli polmonari multipli
I noduli polmonari multipli sono spesso espressione di fenomeni patologici cronici. Tuttavia, la causa principale rimane le metastasi. Altre cause includono emboli settici (con frequente cavitazione contestuale), istiocitosi X, malattia di Wegener, artrite reumatoide, sarcoidosi, silicosi e malformazioni artero-venose.
Carcinoma broncogeno
Il carcinoma broncogeno origina dall’epitelio della mucosa bronchiale. Si riconoscono quattro istotipi fondamentali, in ordine di frequenza: l’adenocarcinoma, il carcinoma squamoso, il carcinoma indifferenziato a piccole cellule o microcitoma, e il carcinoma indifferenziato a grandi cellule o anaplastico.
In base alla sede d’insorgenza, è possibile distinguere tumori centrali, periferici e dell’apice polmonare (tumore di Pancoast).
La radiografia è spesso la prima indagine a riconoscere la patologia, ma l’esame dirimente risulta essere la tomografia computerizzata (TC). Da un punto di vista radiologico, una neoplasia centrale si manifesta sottoforma di opacità ilare a margini irregolari all’esame RX del torace o tessuto denso disomogeneo all’esame TC.
Un segno indiretto della sua presenza può essere l’atelettasia derivante dall’ostruzione del lume bronchiale, nel cui contesto si accresce la lesione. Una possibile complicanza dell’atelettasia è la polmonite cronica ostruttiva.
I carcinomi periferici insorgono distalmente ai bronchi segmentari e si presentano come noduli polmonari. Gli adenocarcinomi possono essere responsabili d’infiltrati alveolari simil-polmonitici.
Il tumore di Pancoast si localizza in corrispondenza dell’apice polmonare e si manifesta come irregolare ispessimento della pleura apicale. È frequente il riscontro di lesioni associate, quali osteolisi dell’arco posteriore delle prime tre coste e dei corrispondenti peduncoli vertebrali e, talora, una tumefazione che si estende in alto verso le parti molli del collo e in basso verso il corno ilare superiore.
La TC è di fondamentale importanza nella stadiazione del tumore polmonare per valutare:
- la dimensione del tumore (T1 ≤ 3 cm; T2 > 3 cm ≤ 5 cm; T3 > 5 cm ≤ 7 cm; T4 > 7 cm);
- i rapporti con l’albero bronchiale (vicinanza con la carena tracheale);
- i segni di invasione della parete toracica;
- la presenza di altri noduli satelliti nello stesso lobo o versamento pleurico o pericardico con caratteristiche di malignità;
- eventuali linfoadenopatie (N) o metastasi a distanza (M).
Metastasi
Le metastasi sono la causa più frequente di noduli polmonari multipli. Si presentano di solito bilateralmente, sono rotondeggianti e presentano dei margini abbastanza netti. Hanno una radiopacità elevata rispetto al parenchima circostante e si localizzano indifferentemente in qualsiasi parte del polmone. Le loro dimensioni possono variare da millimetri a diversi centimetri.
Le metastasi vengono identificate solitamente tramite la metodica di screening (RX torace), indagate con maggiore precisione tramite l’esame TC di secondo livello, ma la diagnosi viene posta mediante l’esecuzione di una biopsia TC-guidata.
Mesotelioma Pleurico
Il mesotelioma pleurico è un tumore che origina dalle cellule mesoteliali della pleura parietale correlato all’esposizione all’asbesto. Il mesotelioma è considerato tutt’oggi un tumore raro in Italia nonostante la sua incidenza sia cresciuta.
Nel radiogramma del torace, il mesotelioma appare come opacità periferiche mammellonate a margini sfumati e irregolari che ispessiscono e deformano, a seconda della localizzazione, la limitante margino-costale, la cupola diaframmatica e il profilo mediastinico. È caratterizzato da una riduzione di volume dell’emitorace, restringimento degli spazi intercostali e sollevamento dell’emidiaframma.
Alla radiografia, spesso l’unico segno presente è il versamento pleurico monolaterale. Il sospetto deve aumentare quando questo si associa a riduzione di volume dell’emitorace.
I segni TC di mesotelioma pleurico sono ispessimento pleurico diffuso o localizzato, sotto forma di placche spesso contenenti calcificazioni, ispessimento delle scissure interlobari, versamento pleurico, riduzione di volume dell’emitorace.
