Il cancro al seno è il tumore più frequente diagnosticato nelle donne a livello mondiale. Nei pazienti con cancro al seno, una stadiazione accurata dei linfonodi è essenziale sia per la prognosi (della malattia in fase iniziale) sia per il trattamento (per il controllo regionale della malattia).
L’esame clinico (cioè la palpazione) non è sufficientemente accurato per valutare lo stato dei linfonodi ascellari, e le modalità di imaging preoperatorio, inclusi la PET/CT con [18F]FDG e ecografia, hanno basse sensibilità, specialmente in caso di malattia micrometastatica. Pertanto, l’approccio tradizionale alla stadiazione nei pazienti con cancro al seno richiede la dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) per una valutazione istologica estensiva fino a 15-20 linfonodi. Tuttavia, l’ALND comporta un’alta incidenza di complicanze postoperatorie che possono ridurre la qualità della vita. Inoltre, nel cancro al seno in fase iniziale, quasi l’80% delle dissezioni ascellari non rivela metastasi e, quindi, potrebbe essere evitata.
La biopsia radioguidata del linfonodo sentinella (SLN) è diventata una tecnica di routine nella gestione del cancro al seno, contribuendo allo sviluppo di procedure chirurgiche meno invasive.
L’obiettivo principale della mappatura del linfonodo sentinella e della biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) nei pazienti con cancro al seno è la stadiazione ascellare. I pazienti identificati correttamente con SLNB negativa non necessitano di svuotamento ascellare.
Indicazioni
La procedura dovrebbe essere eseguita in pazienti per i quali è pianificata la resezione chirurgica del tumore primario (quadrantectomia o mastectomia) e lo svuotamento linfonodale ascellare, che abbiano un carcinoma mammario confermato da biopsia e nessun linfonodo ascellare palpabile né altre evidenze di metastasi tumorale nei linfonodi.
Procedura e precauzioni
Non è necessaria alcuna preparazione speciale. Devono essere annotate la data dell’ultima mestruazione, lo stato di gravidanza e l’allattamento.
La gravidanza non è una controindicazione assoluta. La dose di radiazioni al feto derivante da questa procedura è trascurabile. L’allattamento al seno dovrebbe essere temporaneamente sospeso per 24 ore dopo la somministrazione del radiofarmaco.
Radiofarmaci
Può essere utilizzata una varietà di agenti linfoscintigrafici, inclusi traccianti radiocolloidi e non radiocolloidi. I radiocolloidi con una dimensione delle particelle compresa tra 100 e 200 nm sono considerati il miglior compromesso tra rapido drenaggio linfatico e ritenzione ottimale nel linfonodo sentinella.
I radiofarmaci più comunemente utilizzati sono:
- 99mTc-colloide di zolfo (dimensione delle particelle, 15–5.000 nm se non filtrato, <100 o 220 nm secondo la dimensione dei pori dei filtri utilizzati);
- 99mTc-albumina nanocolloidale, o nanocoll (5–100 nm), la più utilizzata (nome commerciale nanoalbumon);
- 99mTc-trisolfuro di antimonio (3–30 nm);
- 99mTc-tilmanocept (un nuovo agente non colloidale basato su recettori con una dimensione equivalente a circa 5–7 nm).
Il linfonodo sentinella viene generalmente visualizzato dopo pochi minuti ed entro massimo 2 ore, e l’intervento chirurgico dovrebbe avvenire entro 24 ore dopo l’iniezione (o fino a 30 ore quando si utilizza il 99mTc-tilmanocept).
Volume e attività
Devono essere iniettati piccoli volumi (circa 0,1–0,2 mL per aliquota nel caso di iniezione subdermica), poiché grandi volumi dell’iniettato potrebbero alterare il pattern di drenaggio linfatico locale. Un’unica dose di 5-20 MBq (a seconda del tempo trascorso tra la scintigrafia e l’intervento chirurgico) in 0,2 mL è generalmente sufficiente, utilizzando attività maggiori per procedure chirurgiche eseguite il giorno successivo. La siringa dovrebbe anche contenere un volume simile di aria per garantire che venga iniettata l’intera quantità dell’agente. Un volume moderatamente maggiore (0,5 mL) può essere utilizzato in caso di iniezioni profonde.
Modalità di iniezione
Eccetto per i tumori più profondi, è suggerita un’iniezione intradermica sopra la lesione, un’iniezione subdermica sopra la lesione o un sito di iniezione subareolare. Il sito di iniezione dovrebbe essere massaggiato delicatamente (dalla paziente stessa) dopo la somministrazione del tracciante, o in qualsiasi momento durante lo studio per favorire il drenaggio. Se la lesione al seno non è palpabile, può essere utilizzata l’ecografia per guidare l’iniezione. In caso di tumori del quadrante superiore, può essere utilizzata un’iniezione subareolare.
Acquisizione delle immagini
Con il paziente sdraiato supino sotto la gamma camera (il braccio abdotto nella stessa posizione che avrà durante l’intervento chirurgico), devono essere ottenute due proiezioni di acquisizione, ad esempio anteriore e anteriore-obliqua a 45° o anteriore e laterale. Per facilitare la correlazione anatomica, può essere registrata contemporaneamente una scansione di trasmissione con una fonte di cobalto-57.
La gamma camera è generalmente dotata di un collimatore a bassa energia e alta risoluzione, e le immagini planari sono acquisite (per 3–5 minuti, con una matrice minima di 128 × 128) a partire da 15 minuti dopo l’iniezione. Se necessario (in caso di drenaggio linfatico lento), ulteriori immagini possono essere eseguite a 2–3 ore (o anche fino a 16–18 ore).
In caso di mancata visualizzazione del drenaggio verso i linfonodi, può essere iniettata un’ulteriore dose (boost) del radiocolloide, si possono eseguire ulteriori massaggi del sito di iniezione e/o possono essere acquisite immagini SPECT/CT, che migliorano il rilevamento e la localizzazione del linfonodo sentinella rispetto all’imaging planare.
Successivamente, a seconda delle politiche locali, la proiezione cutanea di qualsiasi linfonodo visualizzato durante la linfoscintigrafia può essere segnata con un pennarello, per guidare il chirurgo nella scelta di un’incisione chirurgica ottimale per risultati cosmetici migliori. Tuttavia, l’uso della sonda gamma portatile intraoperatoria rende questo passaggio non necessario nella maggior parte dei casi.
Chirurgia radioguidata
Una sonda gamma portatile dotata di un segnale audio alimentato da un tasso di conteggio istantaneo guiderà il chirurgo per rilevare rapidamente la posizione del linfonodo sentinella, sia prima di stabilire il campo chirurgico che, soprattutto, nel campo chirurgico esposto.
Qualsiasi linfonodo rimosso deve essere ricontrollato con la sonda gamma, registrando il tasso di conteggio ex vivo.
Non dovrebbe essere rilevata radioattività residua nel letto chirurgico dopo la rimozione del linfonodo sentinella.
Criteri di interpretazione e refertazione
Il primo “punto caldo” rilevato nelle immagini linfoscintigrafiche deve essere considerato il linfonodo sentinella.
I linfonodi aggiuntivi visualizzati in tempi successivi lungo lo stesso canale linfatico sono considerati stazioni linfonodali successive. Le politiche locali determinano quanti linfonodi dovrebbero essere prelevati per l’analisi istologica (ad esempio, basato su una soglia del 10% o 20% del tasso di conteggio ex vivo relativo al linfonodo sentinella).
Possono esserci diversi canali linfatici che portano a diversi linfonodi sentinella nell’ascella.
I linfonodi della catena mammaria interna possono essere visualizzati durante la linfoscintigrafia nel 2-8% dei casi, specialmente dopo l’iniezione profonda del tracciante sotto la massa tumorale e per i tumori situati nei quadranti interni.
Sebbene le metastasi nei linfonodi della catena mammaria interna cambino lo stadio N, i linfonodi radioattivi in questo bacino linfatico non sono raccolti di routine per l’analisi istologica.
Oltre alle consuete informazioni demografiche, il referto finale della linfoscintigrafia dovrebbe contenere:
- radiofarmaco utilizzato;
- modalità e sito di iniezione;
- quantità di radioattività e volume iniettato;
- intervallo tra iniezione e imaging;
- area del corpo esplorata durante l’imaging con gamma camera;
- numero e localizzazione anatomica dei linfonodi sentinella visualizzati durante la linfoscintigrafia;
- qualsiasi possibile fonte di errore o imprecisione della procedura.
Fonte: Fondamenti di medicina nucleare. Tecniche e applicazioni.