Scintigrafia renale sequenziale dopo somministrazione di ACE-inibitore

La scintigrafia renale sequenziale dopo somministrazione di ACE-inibitore è un esame di medicina nucleare utilizzato per studiare la funzionalità renale e dell’ipertensione nefrovascolare. E’ quindi un test funzionale in grado di individuare con alto valore predittivo, in condizione di ipertensione arteriosa, la significatività di una condizione renovascolare nota (sia pre- che post-rivascolarizzazione) e, come risposta al captopril, per l’indicazione alla rivascolarizzazione renale.

In genere si effettua il confronto fra due scintigrafie renali sequenziali, rispettivamente eseguite in condizioni basali e dopo somministrazione di un farmaco ACE-inibitore.

L’ipertensione nefrovascolare colpisce l’1-3% dei pazienti ipertesi; rappresenta, però, la forma più frequente di ipertensione secondaria potenzialmente curabile.
L’ipertensione nefrovascolare è generata dall’ipoperfusione renale e conseguente attivazione del sistema renina-angiotensina. La causa più frequente è una stenosi dell’arteria renale, una condizione che non è necessariamente causa di ipertensione nefrovascolare; infatti, la stenosi di un’arteria renale è reperto comune anche in persone anziane non ipertese e viene riscontrata in molte persone ipertese, senza esserne la causa.

In caso di riduzione della perfusione renale, esiste un meccanismo omeostatico teso a mantenere adeguata la filtrazione glomerulare. Le cellule dell’apparato juxtaglomerulare, situato nella parete dell’arteriola afferente immediatamente prima del glomerulo, rispondono all’ipoperfusione con la produzione di renina, un enzima che catalizza la conversione dell’angiotensinogeno prodotto dal fegato in agiotensina I. L’angiotensina I, a sua volta, viene convertita ad angiotensina II da parte dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) che si trova principalmente nei polmoni.
L’angiotensina II, che è il piu potente vasocostrittore conosciuto, provoca la costrizione dell’arteriola efferente con conseguente aumento della pressione di filtrazione glomerulare.

L’iperincrezione di renina provoca, però, anche un incremento dei valori pressori sistemici dovuto principalmente all’azione diretta dell’angiotensina II sui vasi e alla stimolazione che questa determina alla produzione di aldosterone e catecolamine.
Un farmaco ACE-inibitore è in grado di bloccare questo meccanismo compensatorio, impedendo la formazione dell’angiotensina II e provocando, di conseguenza, una contestuale, brusca riduzione della velocità di filtrazione glomerulare del rene affetto.

Indicazioni

In una popolazione di ipertesi ben selezionata, la scintigrafia renale sequenziale con test all’ACE-inibitore presenta sensibilità e specificità molto elevate (90% circa) nel riconoscere i pazienti affetti da ipertensione nefro-vascolare e suscettibili di miglioramento se sottoposti a rivascolarizzazione.
E’ quindi necessaria un’accurata selezione clinica dei pazienti da sottoporre a scintigrafia renale con test all’ACE-inibitore, secondo i seguenti parametri:

• insorgenza di ipertensione in individui giovani (entro i 30 anni di età);
• insorgenza improvvisa di ipertensione, specialmente se la pressione diastolica supera i 105 mm Hg;
• ipertensione che non sia controllabile con un adeguato regime farmaceutico antiipertensivo;
• viraggio di un’ipertensione, farmacologicamente ben controllabile, ad ipertensione refrattaria alla terapia;
• ipertensione con soffio addominale, specialmente se nella regione dell’arteria renale;
• ipertensione in pazienti con patologie vascolari occlusive già note;
• ipertensione con aumento della creatinina, nella quale non si sospettino altre cause di insufficienza renale;
• nei pazienti posti in terapia con ACE-inibitori, per escludere che la stessa, in presenza di una eventuale stenosi monolaterale dell’arteria renale, possa alterare la funzionalità del rene corrispondente senza dare alcun sintomo, grazie alla funzione vicariante del rene non affetto;
• comparsa o peggioramento di un’insufficienza renale in seguito all’uso di farmaci ACE-inibitori.

Procedura

Prima dell’iniezione il paziente deve essere ben idratato e non deve aver assunto cibi solidi da almeno 4 ore, per evitare un ridotto assorbimento del farmaco.
L’eventuale terapia antiipertensiva con ACE inibitori deve essere sospesa 3 giorni prima del test, per le molecole a rapida azione come il captopril, e 5-7 giorni prima per quelle a lunga azione, come l’enalapril.
I diuretici dovrebbero essere sospesi alcuni giorni prima del test ( provocando deplezione di volume, può potenziare l’effetto antipertensivo del captopril, provocando ipotensione sintomatica alla base di false positività del test). Altri farmaci antiipertensivi devono essere sospesi dalla sera precedente il test.

N.B. Se non è possibile sospendere i farmaci lo studio può essere comunque eseguito nonostante ci sia una lieve perdita di sensibilità.
Una linea endovenosa deve essere stabilita nei pazienti ad alto rischio (storia di malattia carotidea, ictus, attacco ischemico transitorio, angina, infarto miocardico recente e grave deplezione di sale dopo l’assunzione di diuretici) e nei pazienti che ricevono enalaprilat per via endovenosa o che assumono diuretici.

L’ACE-inibitore più diffusamente usato è il captopril, alle dosi di 25-50 mg, somministrato per os al paziente, a digiuno, 60 minuti prima dell’inizio della renografia.
Alternativamente può essere usato l’enalapril, somministrato e.v. alla dose di 40 µg/kg in 3-5 minuti (massimo 2.5 mg), con inizio della renografia 10-15 minuti dopo.

Metodiche:

• inizio del test con la scintigrafia basale seguita, dopo almeno 2-3 ore, dalla renografia con ACE-inibitore. Il vantaggio è che le due indagini possono essere eseguite nella stessa giornata, lo svantaggio è che devono, necessariamente, essere eseguite entrambe;
• inizio del test con la scintigrafia con ACE-inibitore, seguita, ad almeno due giorni di distanza dalla scintigrafia basale Il vantaggio è che, qualora la scintigrafia con ACE-inibitore non evidenzi alterazioni significative, si può escludere la presenza di attivazione del sistema renina-angiotensina senza dover ripetere la scintigrafia in condizioni basali. Per contro, nel caso che questa debba essere eseguita, si devono attendere almeno due 2 giorni perché cessi completamente l’effetto di ACE-inibizione.

Importante è la misurazione della pressione arteriosa basale; si somministrano quindi al paziente 50 mg di Captopril per os. In questo intervallo di tempo è consigliabile monitorare la pressione arteriosa ogni 10-15 minuti (stati di ipotensione severa possono determinare quadri di falsa positività).

Nel caso del protocollo con enalapril la somministrazione del radiotracciante deve avvenire almeno dopo 15 minuti dall’assunzione dell’ACE inibitore.
Nel caso del protocollo in singola giornata, prima di somministrare il radiofarmaco, con il paziente già posizionato sul tavolo, è necessario acquisire una statica (60 secondi, con stessa matrice della dinamica) che registri l’attività renale residua relativa alla scintigrafia basale, da sottrarre successivamente allo studio post-captopril.

Precauzioni:
La somministrazione di un ACE-inibitore può provocare un’ipotensione potenzialmente pericolosa in pazienti con alti livelli di renina, o disidratati, o con squilibri elettrolitici, o che siano stati recentemente sottoposti a dialisi. In pazienti con funzione renale molto compromessa, può scatenare un’insufficienza renale acuta.
Il paziente non dovrebbe essere dimesso prima di avere una pressione di almeno il 70% del basale ed essere asintomatico.

Interpretazione

In presenza di ipertensione nefrovascolare la scintigrafia basale può presentare:

• un quadro assolutamente normale se l’attivazione del sistema renina angiotensina è sufficiente a mantenere una pressione di filtrazione glomerulare normale;
• ridotta funzionalità renale monolaterale o, più raramente, bilaterale se il meccanismo di compenso non corregge del tutto l’ipoperfusione;
• è possibile la concomitanza di altre cause di riduzione della funzionalità renale.

Risulta quindi evidente che il solo esame basale non può dare utili indicazioni eziologiche in caso di ipertensione.ù

Durante la scintigrafia con ACE-inibitore il meccanismo compensatorio è bloccato, con conseguente calo della filtrazione glomerulare del rene con stenosi dell’arteria, mentre non cambia significativamente la funzionalità del rene controlaterale, quindi si può avere:

• comparsa, nell’esame post-captopril, di anomalie non evidenti nello studio basale (evenienza più probabile nelle forme ischemiche a recente insorgenza);
• peggioramento di alterazioni già presenti nello studio basale (evenienza più probabile nelle forme cronicizzate, nelle quali l’ischemia protratta ha determinato un grado più o meno elevato di compromissione funzionale del/dei rene/i).

L’accuratezza del test risulta molto elevata nei casi di stenosi monolaterale e un pò più bassa nei casi di stenosi bilaterale.

Utilizzando come radiofarmaco il ^99mTc-DTPA si ha una riduzione della pressione di filtrazione a livello glomerulare. Si osserva:

• una riduzione della captazione del rene stenotico;
• una riduzione dell’ampiezza della curva renografica, fino al quadro di curva piatta da rene insufficiente;
• peggioramento della funzione renale separata.

Utilizzando come radiofarmaco il ^99mTc-MAG3, si ha una ritenzione parenchimale del radiotracciante (curva 2 e 3). Si osserva:

• un prolungamento della fase di escrezione con ritardata comparsa del sistema calico-pielico;
• un allungamento del tempo di massima ampiezza delle curve renografiche, o appaiono, addirittura, in continuo progressivo accumulo, senza mostrare una fase di escrezione;
• non si accompagna necessariamente una riduzione della funzione renale separata e quindi della captazione renale (reperto non comune, se presente indice di alta probabilità del test).

Nei pazienti con funzione renale normale o minimamente ridotta (creatinina < 1,7 mg/dL), si ha una sensibilità e una specificità di circa il 90% per la diagnosi di ipertensione renovascolare.
Nei pazienti azotemici, la sensibilità e la specificità sono ridotte (elevato numero di risultati a probabilità intermedia).
Un rene piccolo, grinzo, e mal funzionante (<30% di uptake, renogramma anormale) che non mostra cambiamenti dopo la renografia con ACE inibitore rappresenta una probabilità intermedia di ipertensione renovascolare.
Un renogramma normale all’ACE inibitore o risultati anormali al basale che migliorano dopo l’ACE inibitore indicano una bassa probabilità (<10%) di ipertensione renovascolare.
Le alterazioni simmetriche bilaterali dopo l’inibizione dell’ACE di solito non rappresentano l’ipertensione renovascolare e possono essere associate all’ipotensione, alla deplezione di sale, all’uso di calcio-antagonisti e/o a un basso flusso di urina.
Soprattutto, i risultati renografici dell’ipertensione nefrovascolare indotta da ACE inibitore indicano un’alta probabilità che l’ipertensione venga curata o migliorata dopo la rivascolarizzazione.

Criteri di positività AIMN:

• riduzione della captazione relativa (o del GFR nel caso di ^99mTc-DTPA) > 10% dal lato affetto dalla stenosi. Anche una riduzione minore (>5%) può essere significativa;
• comparsa di attività a livello del sistema escretore con un ritardo > 2 minuti;
• ritenzione parenchimale del radiofarmaco con incremento del T_max rispetto al basale di 2-3 minuti. È particolarmente significativo un T_max> 8-10 minuti nello studio postcaptopril, quando lo studio basale non presenta alterazioni significative;
• rallentamento del tempo medio di transito parenchimale.

Il referto può fare riferimento a criteri di probabilità per ipertensione renovascolare (a patto che il rischio di partenza sia intermedio-alto):

• bassa (<10%) nei casi con studio negativo o casi che migliorano dopo la somministrazione dell’ACE-inibitore;
• alta (>90%) nei casi che presentano franco peggioramento dopo test provocativo;
• intermedia nei casi in cui la compromissione renale nello studio basale non presenta variazioni post-captopri. In questo gruppo sono compresi spesso pazienti con nefropatia ischemica mono o bilaterale. La sensibilità resta alta ma la specificità è più bassa e variabile (50/75%) a seconda della probabilità di malattia di partenza e del grado di disfunzione renale.

Pitfalls e problematiche

Errori nell’interpretazione possono essere provocati da varie condizioni tra cui:

• artefatti di movimento: nei bambini spesso viene effettuata la correzione manuale. Se possible durante l’acquisizione richiedere il supporto dei genitori. Cercare di creare un ambiente rilassante per il bambino;
• conteggi bassi;
• stravasi o fuori vena durante l’iniezione: inficiata la valutazione quantitativa e delle curve radionefrografiche. E’ possibile comunque avere una buona valutazione visiva della fissazione corticale e fare una stima più grossolana della funzionalità renale separata. E’ comunque possibile fare delle valutazioni su eventuali dilatazioni. In questi casi l’immagine tardiva post-minzione acquisisce un ruolo ancora più significativo;
• idratazione subottimale: i traccianti a filtrazione glomerulare risultano più facilmente sensibili. Tipico allungamento della fase di transito intra-parenchimale che può tendere al plateau, si associa ridotto o assente accumulo in vescica. Più frequente nei bambini soprattutto con un volume vescicale ridotto (ad esempio in caso di in caso di valvole uretrali posteriori), in quanto tendono a bere poco, probabilmente perché hanno paura di dover andare in bagno (utili anche in questo caso sono le immagini tardive post-minzione);
• posizione del paziente;
• posizione dei reni nel FOV;
• errato inizio dell’acquisizione;
• errato posizionamento delle ROI;
• severa ridotta funzionalità renale (IRC).