Il cuore è un organo unico e centrale, situato nella cavità toracica, precisamente nel mediastino medio. Per facilitarne la comprensione, può essere immaginato come un cono con l’asse principale orientato dalla spalla destra verso l’ipocondrio sinistro. L’apice del cono si trova in basso e a sinistra, mentre la base è posizionata in alto e posteriormente nel torace.
Questo organo presenta:
- faccia anteriore (sternocostale);
- faccia posteriore (inferodiaframmatica);
- margine destro;
- margine sinistro;
- base;
- apice.
Se considerato nel contesto del mediastino medio-inferiore, dove poggia sul diaframma, il cuore assume la forma di un trapezio con:
- una base maggiore;
- un margine acuto;
- un margine ottuso;
- una base minore, che si collega al peduncolo vascolare.
Le quattro camere cardiache sono separate da solchi visibili sulla superficie del cuore, tra cui:
- solco atrio-ventricolare: divide gli atri dai ventricoli;
- solco interventricolare anteriore: separa il ventricolo destro da quello sinistro e ospita l’arteria interventricolare anteriore (o discendente anteriore);
- solco interventricolare posteriore.
Atri
Gli atri possono essere immaginati come cubi con sei pareti: tetto, pavimento e quattro lati (anteriore, posteriore, laterale e settale). Entrambi gli atri possiedono un’estensione denominata auricola.
L’atrio destro si sviluppa prevalentemente sul piano frontale. L’atrio sinistro si sviluppa sul piano trasversale.
Strutture principali degli atri:
- pavimento: corrisponde all’orifizio atrio-ventricolare, dove si trovano gli apparati valvolari;
- setto interatriale: presenta la fossa ovale, pervia durante la vita fetale per consentire il passaggio di sangue dall’atrio destro al sinistro;
- tetto:
- atrio destro: sede dello sbocco della vena cava superiore;
- atrio sinistro: sede dello sbocco delle vene polmonari;
- parete posteriore:
- atrio destro: riceve la vena cava inferiore e il seno coronarico;
- atrio sinistro: è la struttura più posteriore del cuore, a contatto con l’esofago. Questo rapporto anatomico spiega il segno di Ortner, caratteristico delle patologie dell’atrio sinistro, come la stenosi mitralica.
- parete laterale delle auricole:
- auricola destra: abbraccia l’aorta.
- auricola sinistra: avvolge l’arteria polmonare.
L’atrio destro presenta una struttura chiamata cresta terminale, che separa due porzioni:
- seno delle vene cave: una porzione liscia, dove confluiscono le principali vene.
- porzione trabecolata: caratterizzata da muscoli pettinati, con funzione prevalentemente contrattile.
La cresta terminale è correlata al solco terminale sulla superficie dell’atrio destro, un importante punto di riferimento per individuare il nodo senoatriale.
Atrio destro (Adx)
L’atrio destro svolge due ruoli fondamentali all’interno del cuore: raccogliere tutto il sangue proveniente dalla circolazione venosa sistemica e ospitare le strutture responsabili della genesi e trasmissione dell’impulso elettrico cardiaco. Il sangue venoso arriva all’atrio attraverso tre grandi vasi: la vena cava superiore, la vena cava inferiore e il seno coronarico.
- La vena cava superiore si apre nella porzione antero-superiore dell’atrio destro. In corrispondenza della giunzione tra questa vena e l’atrio si trova una struttura essenziale per il controllo del ritmo cardiaco, il nodo seno-atriale, noto anche come nodo di Keith-Flack.
- La vena cava inferiore, invece, entra nell’atrio passando attraverso la valvola di Eustachio, una struttura che, in alcuni casi, può essere molto prominente, assumendo l’aspetto di una rete, nota come rete di Chiari.
- Il seno coronarico, che drena il sangue venoso del sistema coronarico, si svuota vicino all’orifizio della vena cava inferiore tramite la valvola di Tebesio, una valvola rudimentale.
Le due vene cave sono collegate tra loro dalla vena Azygos, un grosso vaso asimmetrico situato nella cavità toracica.
All’interno dell’atrio destro, nella porzione inferiore del setto interatriale, si trova il triangolo di Koch, una regione anatomica particolarmente rilevante delimitata dalla valvola di Tebesio, dal tendine di Todaro e dalla cuspide settale della valvola tricuspide. Questa zona è cruciale poiché al suo interno si trova il nodo atrio-ventricolare, o nodo di Aschoff-Tawara. Le procedure chirurgiche o di ablazione che interessano quest’area possono talvolta causare complicazioni, come il blocco atrio-ventricolare.
Un’altra caratteristica importante dell’atrio destro è la presenza dell’auricola, una struttura con superficie interna trabecolata, rivestita dai muscoli pettinati. Questi muscoli, oltre a conferire una funzione contrattile, sono utili per l’impianto di elettrocateteri atriali a fissazione passiva.
Atrio sinistro (Asx)
L’atrio sinistro rappresenta la porzione più posteriore del cuore e ha il compito di ricevere il sangue ossigenato proveniente dai polmoni attraverso le quattro vene polmonari, i cui orifizi, a differenza delle vene cave, sono privi di valvole.
Dal punto di vista anatomico, l’atrio sinistro non presenta una netta separazione tra la porzione liscia, che corrisponde alla sede di sbocco delle vene polmonari, e quella trabecolata. Inoltre, rispetto all’atrio destro, le trabecole e i muscoli pettinati dell’atrio sinistro sono meno sviluppati.
Un aspetto di particolare rilevanza clinica riguarda l’auricola dell’atrio sinistro, che è la sede più comune di formazione di trombi intracardiaci. Questo fenomeno è particolarmente frequente nei pazienti con fibrillazione atriale, una condizione in cui si perde la contrazione efficace dell’atrio, favorendo il ristagno di sangue e la formazione di coaguli.
I ventricoli
I due ventricoli possono essere immaginati come due coni, con la base situata postero-superiormente e l’apice rivolto inferiormente. La base di ciascun ventricolo ospita due orifizi fondamentali: l’orifizio atrio-ventricolare (situato posteriormente) e l’orifizio arterioso (posizionato anteriormente).
Ciascun ventricolo si divide in tre porzioni funzionali:
- una porzione di afflusso, vicina all’orifizio atrio-ventricolare;
- una porzione di efflusso, che porta il sangue verso il rispettivo grande vaso;
- una zona apicale, che rappresenta l’area di transizione tra le due.
All’interno, i ventricoli non presentano una superficie liscia, ma sono caratterizzati da rilievi muscolari chiamati trabecole, che si distinguono in:
- trabecole di III ordine, che aderiscono completamente alla parete ventricolare;
- trabecole di II ordine, ancorate alla parete solo alle estremità, formando una sorta di ponte;
- trabecole di I ordine, o muscoli papillari, fissate alla parete con una sola estremità.
Ventricolo destro
Il ventricolo destro è costituito dal setto interventricolare, dalla cavità ventricolare vera e propria (dove si trovano i muscoli papillari) e dalla porzione infundibolare o cono arterioso. Tra le sue caratteristiche anatomiche più rilevanti troviamo:
- la cresta sopraventricolare, una struttura muscolare che si estende lateralmente sotto lo spazio compreso tra l’orifizio aortico e l’orifizio atrio-ventricolare, connettendosi al fascio di Leonardo da Vinci.
- Il fascio moderatore di Leonardo da Vinci o banda settomarginale, una robusta trabecola carnea che collega il setto interventricolare al muscolo papillare anteriore. All’interno di questa trabecola passa la branca destra del fascio di His.
Queste due strutture, insieme alla cresta sopraventricolare, costituiscono un confine anatomico ben definito tra la zona di afflusso e quella di efflusso, una caratteristica che non è presente nel ventricolo sinistro.
Ventricolo sinistro
Il ventricolo sinistro si distingue per lo spessore della sua parete, che in media misura 9-10 mm, circa il doppio di quella del ventricolo destro. Nella sua regione basale si trovano la valvola mitrale e la valvola aortica, separate da una continuità fibrosa nota come mitro-aortica.
Questo ventricolo ospita due muscoli papillari: il muscolo antero-laterale e il muscolo postero-mediale.
Da questi muscoli partono le corde tendinee, che si connettono ai lembi della valvola mitrale, garantendo il corretto funzionamento della valvola durante il ciclo cardiaco.
Le strutture valvolari
Valvole atrio-ventricolari
Le valvole atrio-ventricolari mettono in comunicazione gli atri con i ventricoli, consentendo il passaggio del sangue in un’unica direzione. Sono composte da diverse strutture: l’anello fibroso, i lembi valvolari e le corde tendinee. Quest’ultime si collegano ai muscoli papillari situati nel ventricolo, contribuendo al corretto funzionamento della valvola.
La valvola tricuspide, che si trova tra l’atrio destro e il ventricolo destro, è composta da tre lembi:
- il lembo anteriore, il più grande;
- il lembo settale, collegato al setto interventricolare;
- il lembo posteriore, il più piccolo.
La valvola mitrale, situata tra l’atrio sinistro e il ventricolo sinistro, ha invece due lembi:
- il lembo antero-laterale, il più grande e mobile;
- il lembo postero-mediale, più piccolo.
Ogni lembo della valvola mitrale è ulteriormente suddiviso in tre unità morfologiche chiamate “scallop“. Questa suddivisione è particolarmente utile per le valutazioni ecocardiografiche trans-esofagee, soprattutto in ambito pre-operatorio o durante procedure percutanee.
Valvole semilunari
Le valvole semilunari regolano il flusso sanguigno in uscita dai ventricoli e sono costituite da tre cuspidi semilunari, che impediscono il reflusso del sangue nei ventricoli durante la diastole.
La valvola aortica, posta tra il ventricolo sinistro e l’aorta, è formata da tre cuspidi:
- cuspide destra;
- cuspide sinistra;
- cuspide posteriore (non coronarica).
Quando la valvola aortica si chiude durante la diastole, le cuspidi formano tre rigonfiamenti emisferici con la concavità rivolta verso l’aorta ascendente. Posteriormente alle cuspidi destra e sinistra si trovano i seni di Valsalva, da cui originano rispettivamente le arterie coronarie destra e sinistra. Questo meccanismo consente l’irrorazione coronarica durante la fase diastolica, quando il sangue presente nei seni di Valsalva fluisce nelle coronarie. Ogni cuspide presenta un piccolo ispessimento nodulare sul margine libero, chiamato nodulo di Aranzio, che contribuisce alla chiusura ermetica della valvola.
La valvola polmonare, situata tra il ventricolo destro e il tronco polmonare, ha una struttura simile a quella aortica, con tre cuspidi semilunari e un piccolo ispessimento nodulare sul margine libero di ciascuna cuspide, noto come nodulo di Morgagni. Anche questa valvola funziona in modo simile, impedendo il reflusso del sangue verso il ventricolo destro.
Vascolarizzazione
Le arterie coronarie
Le arterie coronarie principali, destra e sinistra, hanno origine dalla porzione più prossimale dell’aorta, precisamente dai seni di Valsalva. Durante il loro percorso iniziale, situato a livello epicardico, si diramano nei rami principali, che a loro volta si suddividono in arterie intramiocardiche.
La dominanza coronarica dipende da quale delle due arterie principali fornisce il ramo interventricolare posteriore. Nella maggior parte dei casi (circa l’80%), la dominanza è destra. In una minoranza (5%) si verifica una codominanza, o circolo bilanciato, in cui sia la coronaria destra che l’arteria circonflessa partecipano alla formazione del ramo interventricolare posteriore. La circolazione coronarica, in ogni caso, avviene prevalentemente durante la fase diastolica del ciclo cardiaco.
L’arteria coronaria sinistra origina dal seno di Valsalva sinistro. Il suo tratto iniziale, detto tronco comune, si divide in due rami principali: l’arteria interventricolare anteriore (o discendente anteriore) e l’arteria circonflessa. In alcuni casi, dal tronco comune può originare un terzo ramo, chiamato ramo intermedio, che decorre obliquamente lungo la parete del ventricolo sinistro.
- Arteria interventricolare anteriore: è una prosecuzione diretta del tronco comune e si estende lungo il solco interventricolare anteriore. Tra i suoi principali rami troviamo le arterie diagonali, che irrorano la parete libera del ventricolo sinistro, e le arterie settali, che si approfondano nel setto interventricolare. L’arteria interventricolare anteriore irrora gran parte del ventricolo sinistro, inclusa la parete anteriore, i due terzi anteriori del setto interventricolare e, in alcuni casi, anche la parete laterale e l’apice.
- Arteria circonflessa: ramo che vascolarizza principalmente la parete laterale del ventricolo sinistro e parte dell’atrio sinistro. In una minoranza di casi (circa il 15%), l’arteria circonflessa fornisce anche il ramo interventricolare posteriore, determinando una dominanza sinistra. In questi casi, irrora anche la parete posteriore del ventricolo sinistro, il terzo posteriore del setto interventricolare e, occasionalmente, il nodo seno-atriale, il nodo atrio-ventricolare e buona parte degli atri.
L’arteria coronaria destra origina dal seno di Valsalva destro e, dopo un tratto iniziale chiamato corpo, si dirige verso la parte posteriore del cuore. Nella maggior parte dei casi (circa l’80%), questa arteria fornisce, attraverso la crux, il ramo interventricolare posteriore (dominanza destra) e un ramo posterolaterale. Inoltre, contribuisce a irrorare il nodo seno-atriale nel 60% dei casi e il nodo atrio-ventricolare nel 90%.
La coronaria destra irrora principalmente l’atrio destro e, in funzione del tipo di dominanza, può vascolarizzare anche la parte posteriore del setto interventricolare, oltre alle pareti posteriori dell’atrio e del ventricolo sinistro.
Le anomalie nell’origine delle coronarie sono relativamente rare, presenti in circa l’1% della popolazione. La maggior parte di queste anomalie è asintomatica, ma un decorso interarterioso (tra l’arteria polmonare e l’aorta) rappresenta un rischio significativo di morte improvvisa, a causa della compressione estrinseca della coronaria durante l’attività fisica.
Le vene coronarie
Il drenaggio venoso del cuore avviene attraverso tre principali vie:
- le vene di Tebesio, che si aprono direttamente nelle cavità cardiache più vicine;
- le vene anteriori del ventricolo destro, che sboccano direttamente nell’atrio destro;
- le vene tributarie del seno coronarico, che confluiscono nel seno coronarico. Quest’ultimo scorre nel solco atrio-ventricolare posteriore e termina il suo percorso nell’atrio destro.
Fonte: Manuale di cardiologia, chirurgia vascolare e cardiochirurgia. Concorso Nazionale SSM.