Semeiotica cardiovascolare: analisi e fisiopatologia del polso venoso giugulare

Dall’esame del polso venoso giugulare possono essere desunti importanti rilievi relativi alla dinamica del cuore destro. Infatti, la vena giugulare destra è un’estensione quasi diretta della vena cava superiore e, in tal modo, trasmette direttamente i fenomeni emodinamici dell’atrio destro.

L’osservazione semeiologica va fatta sulla vena giugulare interna e non su quella esterna, perché le strutture valvolari poste tra quest’ultima e la vena cava superiore possono interferire con la valutazione della pressione venosa. Inoltre, si preferisce fare riferimento alla giugulare interna di destra perché la vena anonima di sinistra e le giugulari esterne possono essere stirate o compresse da strutture anatomiche, da un aneurisma dei vasi del collo o per dilatazione dell’arco aortico.

La vena giugulare interna è situata in profondità nel collo, parallelamente alla carotide, che è coperta dallo sternocleidomastoideo. Perciò, di norma, non è visibile direttamente. Le sue pulsazioni si trasmettono però alla superficie del collo, dove sono generalmente ben visibili.

Per l’esame del polso giugulare, il paziente deve avere il collo e il torace liberi dagli indumenti ed essere disteso sul lettino in posizione comoda, con il tronco sollevato di 45°, ma senza che il collo sia flesso in avanti. Una illuminazione tangenziale della regione, mediante un fascio luminoso, facilita il rilievo delle pulsazioni.

Essendo un tubo facilmente compressibile, la vena giugulare trasmette lateralmente anche le pulsazioni carotidee. Per l’esame del polso venoso devono quindi essere prese in considerazione solo le pulsazioni che si osservano al margine superiore della colonna venosa.

Talora può essere difficile distinguere le pulsazioni giugulari da quelle carotidee, soprattutto in pazienti con insufficienza tricuspidale. Gli elementi differenziali utili a questo scopo sono:

• la sede: le pulsazioni visibili dietro la mandibola o il lobo dell’orecchio sono sempre venose;
• il carattere della pulsazione: nel caso del polso arterioso, la pulsazione è netta, circoscritta e rapida, si trasmette con forza alle dita che palpano. Il polso venoso, invece, è più ampio, meno rapido e, malgrado sia ben visibile, scompare sotto la leggera pressione delle dita che palpano, essendo la pressione all’interno del vaso molto più bassa. Inoltre, le onde del polso venoso sono spesso multiple per ogni battito cardiaco, con almeno due espansioni e due depressioni;
• il rapporto cronologico con l’attività cardiaca: se il ritmo è sinusale, la prima onda del polso venoso precede il 1° tono e l’impulso carotideo, mentre la seconda onda è successiva alla pulsazione arteriosa;
• la pressione alla base del collo: una leggera pressione esercitata con le dita alla base del collo fa scomparire le pulsazioni giugulari, mentre non modifica il polso carotideo;
• la posizione del paziente: col passaggio del paziente alla posizione eretta, il polso carotideo diventa più evidente, mentre le pulsazioni venose scompaiono, a meno che la pressione venosa sia notevolmente aumentata. Con il passaggio alla posizione distesa, le pulsazioni venose si fanno più ampie, talora fino a raggiungere il lobo dell’orecchio;
• il sollevamento passivo delle gambe o una compressione sulla parte inferiore dell’addome: aumentando il ritorno venoso, accentuano momentaneamente le pulsazioni venose.

Due rilievi importanti si potranno ottenere dall’esame delle vene giugulari:

1. La stima della pressione venosa giugulare (o pressione venosa centrale, PVC).
2. La morfologia delle pulsazioni venose.

La pressione venosa giugulare (PVG) viene misurata a partire dall’angolo sternale (angolo di Louis) all’altezza dell’inserzione della seconda costa allo sterno. Normalmente, la PVG non supera i 4 cm e corrisponde a una PVC di circa 9 cm H₂O, essendo l’angolo sternale, col paziente a 45°, circa 5 cm al di sopra dell’atrio destro.

La PVG risulta elevata in tutte le condizioni patologiche che si accompagnano a un aumento della pressione atriale destra, come scompenso cardiaco di tipo destro, stenosi o insufficienza tricuspidale, ridotta compliance del ventricolo destro, ipervolemia, malattie del pericardio, ostruzioni della cava superiore e condizioni che determinano un aumento della pressione intratoracica (versamenti pleurici abbondanti, compressione eccessiva sull’addome).
Nei pazienti con epatomegalia, edemi o ascite, il rilievo di una PVG aumentata è determinante per attribuirne l’origine ad una causa circolatoria.

Normalmente, durante l’inspirazione, l’ampiezza delle pulsazioni giugulari aumenta e la PVG si riduce. Tuttavia, si può osservare un aumento paradosso della PVG durante l’inspirazione nella pericardite costrittiva (segno di Kussmaul, tipico ma non esclusivo della pericardite costrittiva).

Una compressione esercitata gradualmente sulla metà inferiore dell’addome per circa un minuto provoca un aumento del ritorno venoso al cuore destro. Nel soggetto normale, tale aumento è solo momentaneo, perché il ventricolo destro riesce prontamente a far fronte all’aumento del carico di volume ematico. Nel paziente con scompenso cardiaco destro, in atto o latente, la distensione giugulare si mantiene durante tutto il tempo della compressione (reflusso addomino-giugulare).

Per la corretta esecuzione della manovra, il paziente deve mantenere una respirazione normale, per evitare interferenze respiratorie sulla PVG.

Oltre alla determinazione della pressione venosa, l’esame delle vene giugulari permette il rilievo delle pulsazioni da collegare agli eventi emodinamici del ciclo cardiaco.

• Onda a: conseguenza della distensione venosa provocata dall’aumento della PVC durante la sistole atriale;
• depressione x: dovuta alla caduta di pressione prodotta dal rilasciamento della parete atriale;
• onda c: generalmente non rilevata con l’esame fisico, ma registrabile nel flebogramma giugulare. È simultanea con l’onda di percussione del polso carotideo e può essere provocata dall’energica chiusura della valvola tricuspide;
• onda v: dovuta all’aumento della pressione atriale destra prodotto dall’afflusso di sangue all’atrio destro, mentre il piano atrio-ventricolare creato dalla tricuspide è chiuso durante tutta la sistole ventricolare;
• depressione y: conseguenza della caduta della pressione atriale destra in seguito all’apertura dell’orifizio tricuspidale e al conseguente flusso di sangue dall’atrio al ventricolo.

Nel polso giugulare, le depressioni sono più ampie e rapide delle oscillazioni positive e risultano quindi più facilmente apprezzabili all’esame obiettivo. L’onda a precede di poco il 1° tono e la pulsazione carotidea; la depressione x precede il 2° tono; la depressione y termina dopo il 2° tono.

Condizioni particolari:

• assenza dell’onda a: nella fibrillazione atriale, perché l’onda a è dovuta alla contrazione atriale e nella fibrillazione atriale l’atrio non si contrae;
• onda a rapida e alta: nei pazienti in ritmo sinusale con ostacolo allo svuotamento dell’atrio destro (stenosi tricuspidale, ridotta compliance ventricolare destra per ipertrofia ventricolare destra). Se l’esame fisico non viene effettuato correttamente, può essere scambiata per una pulsazione arteriosa. Un equivalente di una onda a gigante può essere rappresentato da una pulsazione presistolica del margine epatico;
• depressione x profonda: associata a una depressione y modesta e a un aumento della PVG nel tamponamento cardiaco. Può aversi la cancellazione della depressione x sostituita da un’onda lenta positiva (c+v) simile alla curva di pressione ventricolare destra durante la fase sistolica ventricolare, nell’insufficienza tricuspidale;
• sollevamento del lobulo dell’orecchio: sincrono con l’attività cardiaca, osservabile nel rigurgito tricuspidale cospicuo, soprattutto se associato a fibrillazione atriale. Questo segno (tricuspidalizzazione dell’atrio destro) è significativo di una grossa insufficienza tricuspidale. Una pulsazione sistolica di analogo significato si può apprezzare sul margine epatico ingrandito;
• discesa lenta della depressione y: associata a una elevata PVG (con onda a gigante, se in ritmo sinusale) è patognomonica della stenosi tricuspidale;
• depressione y rapida e profonda: nello scompenso cardiaco, dovuta al rapido passaggio in diastole del sangue accumulato in atrio a una pressione superiore alla norma durante la sistole ventricolare;
• depressione y rapida, profonda e breve: seguita da una precoce e altrettanto rapida risalita del polso venoso, caratteristica della pericardite costrittiva (segno della radice quadrata o del dip-plateau).

Nelle aritmie, quando la contrazione atriale cade durante la sistole ventricolare, cioè quando la valvola tricuspide è chiusa, si sviluppano “onde a giganti” prodotte dalla totale trasmissione al sistema venoso della elevazione pressoria provocata dalla contrazione atriale. Queste onde a giganti associate ad aritmie possono essere:

• isolate e sporadiche, nei BEV;
• ritmiche con frequenza cardiaca regolare, nei ritmi nodali di sostituzione e nel BAV di 1° grado;
• ritmiche, con frequenza cardiaca elevata, nelle tachicardie sopraventricolari;
• irregolari, con frequenza cardiaca bassa, nel BAV di grado superiore, soprattutto il completo.

Le onde a “a cannone” indicano che l’atrio si sta contraendo contro una valvola tricuspide chiusa e si osservano in caso di dissociazione atrio-ventricolare (gli atri e i ventricoli vanno ognuno al proprio ritmo).

La registrazione strumentale del polso giugulare (flebogramma giugulare) permette di meglio precisare e documentare i rilievi forniti dall’esame ispettivo.

Fonte: Manuale di cardiologia, chirurgia vascolare e cardiochirurgia. Concorso Nazionale SSM.