Le ghiandole paratiroidi, piccoli organi situati nel collo, in genere sulla faccia dorsale dei lobi tiroidei, sono fondamentali per la regolazione del calcio nell’organismo. Quando una o più di esse diventano iperattive (iperparatiroidismo), spesso a causa di un adenoma benigno, è necessario un intervento chirurgico.
La medicina nucleare gioca un ruolo decisivo in questo processo, sia nella fase pre-operatoria che durante l’intervento stesso, garantendo procedure più precise, sicure e meno invasive.
Il gold standard nella diagnostica per immagini nucleare per la localizzazione pre-operatoria del tessuto paratiroideo iperfunzionante è la scintigrafia con 99mTc-sestamibi (MIBI). Questa metodica si distingue per la sua elevata sensibilità e il miglior rapporto costo-efficacia. Inoltre, rispetto alla tradizionale ecografia, permette di individuare un’eventuale ghiandola parotidea ectopica in sede mediastinica.
Metodica e principio fisiologico
L’esame prevede la somministrazione endovenosa del radiofarmaco, che viene captato sia dalla tiroide che dalle paratiroidi. Infatti, nella scansione precoce che viene effettuata a 30 minuti dall’iniezione si visualizza anche il tessuto tiroideo.
La differenza chiave sta nel comportamento temporale: mentre il tracciante viene smaltito fisiologicamente dal tessuto tiroideo, viene invece trattenuto in modo persistente dalle ghiandole paratiroidi anomale (adenomi o iperplasie). Questo meccanismo permette di visualizzare le lesioni iperfunzionanti come aree di accumulo focale ben evidenti nelle immagini ritardate, acquisite tipicamente dopo 2-3 ore dall’iniezione e confrontate con quelle precoci.
Immagini precoci e tardive di una scintigrafia con 99mTc-MIBI che mostrano un buon washout e nessun anomalo accumulo del radiotracciante nelle immagini tardive, in linea con uno studio paratiroideo negativo.
Immagini precoci e tardive con 99mTc-MIBI che mostrano un focale accumulo del radiotracciante al polo inferiore destro, compatibile con adenoma paratiroideo (freccia).
Adenoma parotideo ectopico (freccia)
Le immagini possono essere ottenute in modalità planare, SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) o con collimatore pinhole per un dettaglio superiore.
La sensibilità della metodica varia dall’82% al 100%, principalmente in base alle dimensioni della ghiandola anomala.
Un avanzamento significativo è rappresentato dalla SPECT/CT ibrida, che fonde i dati funzionali della scintigrafia con la precisione anatomica della tomografia computerizzata.
Questa integrazione permette non solo di identificare il focus iperfunzionante, ma anche di localizzarlo nello spazio con estrema accuratezza rispetto alle strutture anatomiche vicine, risultando oggi la tecnica più efficace disponibile.
Studio SPECT/TC che mostra un adenoma parotideo localizzato nel polo tiroideo inferiore di sinistra (freccia)
Alternative e futuro
Sebbene il 99mTc-sestamibi sia il tracciante d’elezione, in casi specifici possono essere impiegati altri radiofarmaci come il tallio-201 o il 99mTc-pertecnetato, spesso in protocolli di imaging sottrattivo con lo iodio.
La ricerca si sta orientando sempre più verso traccianti emettitori di positroni (PET), come la 18F-Colina, che mostra risultati promettenti per la localizzazione di lesioni molto piccole o in caso di fallimenti delle tecniche tradizionali.
I vantaggi di una precisa localizzazione pre-operatoria sono inequivocabili: riduzione significativa del tempo operatorio, minor rischio di complicanze e, di conseguenza, un calo dei tassi di fallimento dell’intervento e dei costi sanitari complessivi.
Localizzazione Intra-operatoria
La pianificazione pre-operatoria trova un alleato fondamentale direttamente in sala operatoria nella radioguida chirurgica con sonda gamma.
Poche ore prima dell’intervento, al paziente viene iniettata una dose bassa di 99mTc-sestamibi. Al momento dell’operazione, il chirurgo utilizza una sonda gamma manuale e sterile in grado di rilevare le emissioni radioattive. Questo strumento agisce come un vero e proprio “rilevatore” che, passato sui tessuti, emette un segnale acustico proporzionale all’attività rilevata, guidando il chirurgo direttamente verso il tessuto paratiroideo iperfunzionante, che mostrerà un’intensità di segnale marcatamente superiore rispetto al tessuto circostante.
Questa tecnica, spesso abbinata alla scintigrafia pre-operatoria, sta guadagnando sempre più popolarità in quanto permette di confermare in tempo reale la sede della lesione, di verificare l’asportazione completa e di minimizzare l’escissione di tessuto sano, favorendo interventi mini-invasivi e con tempi di recupero più rapidi per il paziente.
