L’infezione delle vie urinarie (IVU) è un problema frequente in età pediatrica, spesso associata a un aumentato rischio di pielonefrite, soprattutto nei pazienti con infezioni ricorrenti delle basse vie urinarie. Circa il 40% dei bambini con IVU alta presenta reflusso vescico-ureterale (VUR), una condizione che, se non diagnosticata o trattata adeguatamente, può portare a complicanze gravi come ipertensione e insufficienza renale cronica.
La cistoscintigrafia radioisotopica è un esame fondamentale per la valutazione del VUR, particolarmente indicato in età pediatrica. Tuttavia, l’approccio diagnostico differisce tra maschi e femmine:
nei maschi, la cistouretrografia minzionale (VCUG) fluoroscopica è spesso il primo esame eseguito, poiché permette di identificare anche eventuali anomalie uretrali (es. valvole dell’uretra posteriore);
nelle femmine, dove le malformazioni uretrali sono rare, la cistoscintigrafia radioisotopica è preferibile come test di prima scelta, grazie alla minore dose di radiazioni a carico delle ovaie rispetto alla VCUG.
Indicazioni Cliniche
La cistoscintigrafia è raccomandata per:
valutazione iniziale del reflusso in pazienti femminili con IVU.
diagnosi di VUR familiare;
monitoraggio post-trattamento (medico o chirurgico).
Tuttavia, la necessità di cateterismo ne limita l’utilizzo in alcuni contesti clinici.
Esecuzione
La cistoscintigrafia può essere eseguita con due metodiche: diretta o indiretta.
Nella tecnica diretta (più comune), il radiofarmaco (come 99mTc-DTPA, 99mTc-MAG3 o 99mTc-solfuro colloidale) viene instillato in vescica tramite cateterismo. Il farmaco può essere diluito in soluzione fisiologica preriscaldata a 37°C per ridurre lo stimolo minzionale precoce. Il volume di riempimento vescicale viene calcolato in base all’età:
Le acquisizioni dinamiche iniziano durante il riempimento e proseguono fino a:
necessità di minzione del paziente;
evidenza di stravaso urinario;
raggiungimento del volume target.
Dopo la rimozione del catetere, si esegue un’ulteriore acquisizione durante la minzione.
La tecnica indiretta viene eseguita dopo una scintigrafia renale sequenziale, acquisendo immagini durante la minzione con le stesse modalità della fase minzionale della tecnica diretta.
L’analisi avviene visivamente, valutando la presenza di reflusso verso gli ureteri e il sistema pielocaliceale. È possibile anche un’analisi semiquantitativa posizionando ROI (regioni di interesse) sugli ureteri per stimare l’entità del reflusso.
Il VUR viene classificato in:
Grado 1 (lieve): reflusso limitato all’uretere;
Grado 2 (moderato): coinvolgimento di uretere e sistema collettore, senza dilatazione;
Grado 3 (grave): reflusso con dilatazione del sistema urinario.
Viene inoltre annotato se il reflusso si manifesta durante il riempimento o la minzione. L’esame permette anche di stimare il residuo post-minzionale, utile per valutare la funzionalità vescicale.
Gradi di reflusso vescico-ureterale usato negli studi con radionucleotidi.
In alto: reflusso vescico-ureterale di grado II a destra (freccia). In basso: reflusso vescicoureterale bilaterale di grado III.
