Il ruolo della PET/TC con FDG nei tumori testa-collo (immagini)

I tumori del testa-collo rappresentano circa il 5% di tutte le patologie maligne e la maggior parte di essi sono rappresentati dai carcinomi a cellule squamose.
In questo eterogeneo gruppo di patologie la diagnosi primaria è di solito effettuata in base alla storia del paziente, l’esame obiettivo e l’endoscopia con biopsie dirette. In ogni caso l’imaging è cruciale in quanto può aiutare i clinici per rilevare, stadiare, ristadiare, valutare la risposta alla terapia e monitorare i pazienti durante il follow-up.

Un’accurata stadiazione al momento della diagnosi, eseguita tramite imaging, panendoscopia e biopsie è indispensabile per la scelta della migliore strategia terapeutica che può essere:

• chirurgia e radioterapia (RT);
• chemio e radioterapia;
• chirurgia e chemio-radioterapia.

L’imaging morfologico mediante TC e/o MRI con mezzo di contrasto intravenoso è il metodo di scelta per identificare l’estensione del tumore primario (T), dando informazioni riguardo le dimensioni del tumore primario, eventuali infiltrazioni e il coinvolgimento di strutture adiacenti.
Come per altre neoplasie, il limite principale della TC e MRI nella stadiazione linfonodale (N) è il fatto che i criteri per valutare l’eventuale positività si basano sulle dimensioni dei linfonodi, quindi alcune metastasi potrebbero non essere rilevate in caso di linfonodi di normali dimensioni.
Inoltre, TC e MRI hanno dimostrato una scarsa sensibilità nel rilevare metastasi a distanza (M), seppur rare, ma significative in caso di pazienti ad alto rischio (voluminosi T e coinvolgimento linfonodale N).

Durante la ristadiazione, la risposta alla terapia ed il follow-up, l’imaging morfologico ha mostrato chiari limiti in letteratura. Questi si basano sul fatto che l’anatomia al termine del trattamento varia a seconda della scelta terapeutica e dall’estensione del tumore primario. Ad esempio, un tumore localmente avanzato, trattato con un intervento chirurgico demolitivo seguito da una ricostruzione con lembi, porta ad un inevitabile sovvertimento della normale anatomia che deve essere propriamente inquadrata radiologicamente, motivo per cui l’interpretazione TC e/o MRI risulta molto complessa, soggettiva e “operatore dipendente“. Anche la radioterapia o la chemio-radioterapia possono essere accompagnati da un’alterazione della normale anatomia.
Tutto ciò pone un problema nell’identificare possibili siti di persistenza di malattia attiva o, casi di recidiva e/o ripresa di malattia regionale (N) e/o a distanza (M). In questo scenario la PET-TC con ¹⁸F-FDG gioca un ruolo importante nella valutazione dei tumori testa-collo in diverse fasi della malattia.

Secondo una recente pubblicazione basata su alcuni risultati, le principali applicazioni della PET-FDG in questi casi è per:

• stadiazione N e M in pazienti ad alto rischio in cui le immagini morfologiche sono equivoche;
• ristadiazione di tutti i pazienti che sono candidati a terapia di salvataggio (radioterapia), inclusa la dissezione. In questi scenari, tuttavia, le alterazioni metaboliche post-radioterapia o chirurgia possono causare un ampio numero di falsi positivi, per cui è consigliato eseguire la PET-FDG almeno 12 settimane al termine dei trattamenti.
  La PET eseguita dopo almeno 12 settimane dopo le terapie, che risulta negativa con risposta completa a livello dei linfonodi latero-cervicali, può essere utilizzata per seguire i pazienti nel tempo evitando di effettuare dissezioni o radioterapie di salvataggio e di conseguenza anche morbidità e costi;
• indirizzare la biopsia in quei pazienti metastatici con primitivo sconosciuto.

Un altra importate applicazione, che tuttavia non è stata ancora validata completamente, è per guidare la radioterapia per ottimizzare la dose da irradiare al tumore primitivo e alle metastasi linfonodali evitando di intaccare organi sani nel campo di irraggiamento.

Stadiazione di carcinoma rino-faringeo.
La PET mostra iperfissazione nel rinofaringe, in corrispondenza di un linfonodo laterocervicale e a livello di un nodulo polmonare a sinistra (secondarismo).

Le immagini PET hanno un ruolo importante nel rilevare metastasi a distanza occulte. Rilevare metastasi nei tumori testa-collo è importante per cambiare strategia terapeutica in quanto i pazienti metastatici non beneficiano della chirurgia.

Stadiazione di tumore alla ghiandola parotide destra.
La PET mostra un’ampia lesione ipermetabolica nella parotide di destra (immagine in alto), con un linfonodo nel lato mediale della ghiandola (immagine in basso).
La stadiazione dei tumori del testa-collo è molto complessa e vi sono pareri discordanti in letteratura, soprattutto per quanto riguarda lo stadio N0 tramite TC, PET/TC, ecografia e biopsia del linfonodo sentinella che mostrano accuratezze variabili in ogni studio.

Stadiazione del carcinoma midollare della tiroide (PET-F-DOPA).
La PET con F-DOPA mostra un intenso uptake del radiofarmaco in entrambi i lobi tiroidei (primitivo) e in una vertebra lombare (metastasi).
La PET con F-DOPA è usata in caso di recidiva e metastasi da tumore midollare della tiroide, dando informazioni diagnostiche più precise rispetto agli altri metodi di imaging.

Tumore alla corda vocale di sinistra. Stadiazione (in alto) e ristadiazione post radioterapia neoadiuvante (accanto).
La PET mostra ipercaptazione di FDG alla nota lesione laringea. Dopo la radioterapia pre-chirurgica la PET è completamente negativa.

Lo sviluppo di regimi di trattamento alternativi nella clinica oncologica (come la terapia neoadiuvante) ha aumentato la necessità di prevedere precocemente l’esito delle terapie oncologiche, identificando i pazienti per i quali la terapia risulterà inefficace, evitando così una morbilità significativa. Sono necessari dati provenienti da studi randomizzati prospettici per definire meglio il ruolo della PET con ¹⁸F-FDG nel distinguere i responder dai non-responder.

PET di stadiazione in paziente con carcinoma laringeo.
La PET evidenzia iperaccumulo di FDG in corrispondenza della nota lesione laringea, nei linfonodi e al polmone (N+, M+), già noti alla TC.
La PET può essere utile per identificare correttamente il tumore primario così come il coinvolgimento linfonodale ed eventuali metastasi a distanza. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la TC è in grado di fornire le stesse informazioni con costi inferiori.

PET di stadiazione in paziente con carcinoma ipofaringeo e sospetta lesione polmonare.
La PET evidenzia intensa fissazione di FDG in ipofaringe, linfonodi laterocervicali omolaterali e alla lesione polmonare.

L’intensa fissazione del radiofarmaco può suggerire la presenza di un secondarismo metastatico oppure una seconda neoplasia sincrona. Le imamgini TC aiutano ad una diagnosi più precisa, tuttavia, per i suoi limiti, la PET non può distinguere accuratamente due diverse neoplasie per cui è necessaria una biopsia.

PET di stadiazione in paziente con carcinoma orofaringeo.
La PET mostra intenso uptake di FDG in corrispondenza dell’orofaringe di destra e disomogenea fissazione linfonodale dovuta a necrosi.
La PET può distinguere cellule vitali importanti per guidare la biopsia. Inoltre, rileva aree ipermetaboliche fornendo informazioni sul coinvolgimento locale e delle metastasi a distanza per permettere una stadiazione accurata. Le immagini coregistrate sono necessarie per essere più accurati in quanto i linfonodi necrotici potrebbero essere non rilevati alla semplice PET.

Fonte: Atlas of Pet-ct: A Quick Guide to Image Interpretation.