I tumori del testa-collo rappresentano circa il 5% di tutte le patologie maligne e la maggior parte di essi sono rappresentati dai carcinomi a cellule squamose.
In questo eterogeneo gruppo di patologie la diagnosi primaria è di solito effettuata in base alla storia del paziente, l’esame obiettivo e l’endoscopia con biopsie dirette. In ogni caso l’imaging è cruciale in quanto può aiutare i clinici per rilevare, stadiare, ristadiare, valutare la risposta alla terapia e monitorare i pazienti durante il follow-up.
Un’accurata stadiazione al momento della diagnosi, eseguita tramite imaging, panendoscopia e biopsie è indispensabile per la scelta della migliore strategia terapeutica che può essere:
- chirurgia e radioterapia (RT);
- chemio e radioterapia;
- chirurgia e chemio-radioterapia.
L’imaging morfologico mediante TC e/o MRI con mezzo di contrasto intravenoso è il metodo di scelta per identificare l’estensione del tumore primario (T), dando informazioni riguardo le dimensioni del tumore primario, eventuali infiltrazioni e il coinvolgimento di strutture adiacenti.
Come per altre neoplasie, il limite principale della TC e MRI nella stadiazione linfonodale (N) è il fatto che i criteri per valutare l’eventuale positività si basano sulle dimensioni dei linfonodi, quindi alcune metastasi potrebbero non essere rilevate in caso di linfonodi di normali dimensioni.
Inoltre, TC e MRI hanno dimostrato una scarsa sensibilità nel rilevare metastasi a distanza (M), seppur rare, ma significative in caso di pazienti ad alto rischio (voluminosi T e coinvolgimento linfonodale N).
Durante la ristadiazione, la risposta alla terapia ed il follow-up, l’imaging morfologico ha mostrato chiari limiti in letteratura. Questi si basano sul fatto che l’anatomia al termine del trattamento varia a seconda della scelta terapeutica e dall’estensione del tumore primario. Ad esempio, un tumore localmente avanzato, trattato con un intervento chirurgico demolitivo seguito da una ricostruzione con lembi, porta ad un inevitabile sovvertimento della normale anatomia che deve essere propriamente inquadrata radiologicamente, motivo per cui l’interpretazione TC e/o MRI risulta molto complessa, soggettiva e “operatore dipendente“. Anche la radioterapia o la chemio-radioterapia possono essere accompagnati da un’alterazione della normale anatomia.
Tutto ciò pone un problema nell’identificare possibili siti di persistenza di malattia attiva o, casi di recidiva e/o ripresa di malattia regionale (N) e/o a distanza (M). In questo scenario la PET-TC con 18F-FDG gioca un ruolo importante nella valutazione dei tumori testa-collo in diverse fasi della malattia.
Secondo una recente pubblicazione basata su alcuni risultati, le principali applicazioni della PET-FDG in questi casi è per:
- stadiazione N e M in pazienti ad alto rischio in cui le immagini morfologiche sono equivoche;
- ristadiazione di tutti i pazienti che sono candidati a terapia di salvataggio (radioterapia), inclusa la dissezione. In questi scenari, tuttavia, le alterazioni metaboliche post-radioterapia o chirurgia possono causare un ampio numero di falsi positivi, per cui è consigliato eseguire la PET-FDG almeno 12 settimane al termine dei trattamenti.
La PET eseguita dopo almeno 12 settimane dopo le terapie, che risulta negativa con risposta completa a livello dei linfonodi latero-cervicali, può essere utilizzata per seguire i pazienti nel tempo evitando di effettuare dissezioni o radioterapie di salvataggio e di conseguenza anche morbidità e costi; - indirizzare la biopsia in quei pazienti metastatici con primitivo sconosciuto.
Un altra importate applicazione, che tuttavia non è stata ancora validata completamente, è per guidare la radioterapia per ottimizzare la dose da irradiare al tumore primitivo e alle metastasi linfonodali evitando di intaccare organi sani nel campo di irraggiamento.
Stadiazione di carcinoma rino-faringeo.
La PET mostra iperfissazione nel rinofaringe, in corrispondenza di un linfonodo laterocervicale e a livello di un nodulo polmonare a sinistra (secondarismo).
Le immagini PET hanno un ruolo importante nel rilevare metastasi a distanza occulte. Rilevare metastasi nei tumori testa-collo è importante per cambiare strategia terapeutica in quanto i pazienti metastatici non beneficiano della chirurgia.
Stadiazione di tumore alla ghiandola parotide destra.
La PET mostra un’ampia lesione ipermetabolica nella parotide di destra (immagine in alto), con un linfonodo nel lato mediale della ghiandola (immagine in basso).
La stadiazione dei tumori del testa-collo è molto complessa e vi sono pareri discordanti in letteratura, soprattutto per quanto riguarda lo stadio N0 tramite TC, PET/TC, ecografia e biopsia del linfonodo sentinella che mostrano accuratezze variabili in ogni studio.
La PET con FDG mostra scarsa captazione del radiofarmaco in corrispondenza del lobo destro della tiroide dovuto al carcinoma midollare.
La PET-FDG ha una bassa sensibilità in questa tipologia di neoplasie.
Stadiazione del carcinoma midollare della tiroide (PET-F-DOPA).
La PET con F-DOPA mostra un intenso uptake del radiofarmaco in entrambi i lobi tiroidei (primitivo) e in una vertebra lombare (metastasi).
La PET con F-DOPA è usata in caso di recidiva e metastasi da tumore midollare della tiroide, dando informazioni diagnostiche più precise rispetto agli altri metodi di imaging.
Tumore alla corda vocale di sinistra. Stadiazione (in alto) e ristadiazione post radioterapia neoadiuvante (accanto).
La PET mostra ipercaptazione di FDG alla nota lesione laringea. Dopo la radioterapia pre-chirurgica la PET è completamente negativa.
Lo sviluppo di regimi di trattamento alternativi nella clinica oncologica (come la terapia neoadiuvante) ha aumentato la necessità di prevedere precocemente l’esito delle terapie oncologiche, identificando i pazienti per i quali la terapia risulterà inefficace, evitando così una morbilità significativa. Sono necessari dati provenienti da studi randomizzati prospettici per definire meglio il ruolo della PET con 18F-FDG nel distinguere i responder dai non-responder.
PET di stadiazione in paziente con carcinoma laringeo.
La PET evidenzia iperaccumulo di FDG in corrispondenza della nota lesione laringea, nei linfonodi e al polmone (N+, M+), già noti alla TC.
La PET può essere utile per identificare correttamente il tumore primario così come il coinvolgimento linfonodale ed eventuali metastasi a distanza. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la TC è in grado di fornire le stesse informazioni con costi inferiori.
PET di stadiazione in paziente con carcinoma ipofaringeo e sospetta lesione polmonare.
La PET evidenzia intensa fissazione di FDG in ipofaringe, linfonodi laterocervicali omolaterali e alla lesione polmonare.
L’intensa fissazione del radiofarmaco può suggerire la presenza di un secondarismo metastatico oppure una seconda neoplasia sincrona. Le imamgini TC aiutano ad una diagnosi più precisa, tuttavia, per i suoi limiti, la PET non può distinguere accuratamente due diverse neoplasie per cui è necessaria una biopsia.
PET di stadiazione in paziente con carcinoma orofaringeo.
La PET mostra intenso uptake di FDG in corrispondenza dell’orofaringe di destra e disomogenea fissazione linfonodale dovuta a necrosi.
La PET può distinguere cellule vitali importanti per guidare la biopsia. Inoltre, rileva aree ipermetaboliche fornendo informazioni sul coinvolgimento locale e delle metastasi a distanza per permettere una stadiazione accurata. Le immagini coregistrate sono necessarie per essere più accurati in quanto i linfonodi necrotici potrebbero essere non rilevati alla semplice PET.
PET di stadiazione carcinoma ipofaringe.
Le immagini mostrano intenso uptake in corrispondenza della lesione primaria ipofaringea (immagini transassiali in alto) e di multipli linfonodi bilaterali, metastatici (MIP). Moderata e simmetrica fissazione si apprezza a livello mediastinico dovuto a concomitante patologia infiammatoria granulomatosa (sarcoidosi).
Quando sono presenti condizioni infiammatorie non neoplastiche (come la sarcoidosi e la tubercolosi), l’indagine PET dovrebbe essere attentamente valutata confrontando la differenza di captazione con la lesione maligna (falsi positivi o stadiazioni fuorvianti).
PET di stadiazione di carcinoma faringeo.
L’indagine evidenzia intensa attività ipermetabolica nell’emifaringe di destra e in corrispondenza di una lesione al polmone di sinistra dovuta a due differenti primarismi sincroni. Le aree di patologica iperfissazione di FDG in sede linfonodale laterocervicale omolaterale e ilare polmonare, e a livello epatico, sono invece secondarismi.
La PET total-body permette di scansionare l’intero corpo e di individuare diversi tipi di tumori concomitanti e le loro metastasi a distanza.
Pre-trattamento
Post-radioterapia
PET di stadiazione di carcinoma all’ipofaringe.
La PET mostra intensa attività ipermetabolica in ipofaringe e ai linfonodi cervicali ipsilaterali e paratracheali.
Dopo il trattamento radiante si potrebbero avere complicazioni infiammatorie e falsi positivi alle immagini PET, per tale motivo bisognerebbe verificare i reperti PET tramite biopsia quando possibile.
In questo caso la diagnosi finale dei reperti era di condronecrosi dovuta al trattamento radiante.
Ingrandimento della tiroide con coinvolgimento linfonodale.
La PET dimostra un aumento della fissazione del radiofarmaco in corrispondenza della tiroide, ingrandita, e dei linfonodi. La biopsia ha evidenziato linfoma tiroideo.
La PET-FDG non è in grado di fare una diagnosi patologia, ma è utile per valutare l’estensione di malattia, anche in rare situazioni come nel linfoma tiroideo.
Tumore micropapillare della tiroide. PET di stadiazione e post-chirurgia.
Le immagini mostrano due linfonodi laterocervicali ipermetabolici nell’immagine a sinistra (stadiazione) e una PET negativa dopo la terapia (immagine a destra).
La PET/TC non dà nessuna informazione aggiuntiva rispetto all’ecografia o la TC nella valutazione iniziale delle linfoadenopatie cervicali in pazienti con carcinoma papillare della tiroide. Tuttavia, quando la scintigrafia con 131I è dubbia, la PET è un valido strumento per ristadiare il paziente dopo la terapia.
Recidiva di carcinoma laringeo.
La PET dimostra ipercaptazione del radiotracciante in laringe e in due linfonodi laterocervicali di sinistra.
Anche in caso di ristadiazione la PET è utile per rilevare l’estensione locale e a distanza di malattia. Bisogna fare attenzione alla presenza di cicatrici post-chirurgiche e alla fisiologica contrazione muscolare (freccia bianca) che possono ridurre l’accuratezza della metodica. Le immagini dovrebbero essere acquisite a braccia in giù.
Carcinoma tiroideo dopo chirurgia e terapia con radioiodio. Aumento della Tg con scintigrafia 131I negativa.
La PET mostra ipercaptazione in corrispondenza della VII costa di destra.
La PET-FDG è utile per individuare lesioni metastatiche in pazienti con aumento della tireoglobulina e scintigrafia 131I negativa.
Carcinoma alla tiroide dopo chirurgia. Aumento della Tg con scintigrafia 131I negativa.
La PET mostra focalità iperfissanti in corrispondenza dei linfonodi.
La PET-FDG è utile per determinare recidiva di malattia in pazienti con aumento della tireoglobulina e scintigrafia con 131I negativa.
Carcinoma tiroideo post chirurgia. Incremento della Tg con imaging convenzionale negativo.
La PET dimostra un’ipercaptazione, suggestiva di recidiva locale di malattia.
La PET-FDG è utile per determinare ed identificare eventuali recidive di malattia sia a livello locale che linfonodale e a distanza.
Carcinoma tiroideo dopo chirurgia. Incremento di Tg con imaging convenzionale negativo.
La PET ha evidenziato un intenso e focale iperaccumulo in sede laterocervicale sinistra, da riferire a recidiva locale e al polmone di destra, da riferire a metastasi a distanza.
La scintigrafia con 131I ha una scarsa accuratezza quando vi è una dedifferenzazione delle cellule tumorali. In questi casi la PET-FDG può identificare le cellule metabolicamente attive nel sito di chirurgia per identificare recidiva locoregionale. Inoltre è in grado di localizzare metastasi a distanza allo stesso tempo, consentendo un’accurata stadiazione.
Carcinoma tiroideo dopo chirurgia. Incremento della Tg con scintigrafia 131I positiva.
La PET evidenzia debole e sfumata fissazione del radiofarmaco all’omero di destra e all’osso iliaco di sinistra correlato a metastasi a distanza.
Il tumore ben differenziato che risulta positivo alla scintigrafia con radioiodio può mostrare solo lieve captazione all’FDG. Tuttavia un’elevata attività metabolica rivelata dall’FDG è indice di tumore tiroideo avanzato e indifferenziato. La caratterizzazione del tumore tramite PET-FDG è quindi utile per guidare la valutazione clinica e la prognosi.
Resezione chirurgica di carcinoma adenoideo cistico della ghiandola parotide. Durante il follow-up riscontro di reperti TC di sospette metastasi polmonari.
La PET mostra diverse aree di iperaccumulo del radiotracciante in sede polmonare bilaterale compatibili con metastasi.
Alcune rare forme di tumore possono essere difficili da valutare. La PET può aiutare non solo nella stadiazione e recidiva locale, ma in alcuni casi anche per chiarire la natura di alcuni reperti già identificati tramite altri metodi di imaging.
Fonte: Atlas of Pet-ct: A Quick Guide to Image Interpretation.