L’anestesia loco-regionale è una tecnica che permette l’abolizione reversibile della sensibilità in una specifica area del corpo, con o senza il blocco della funzione motoria.
Questa metodica può essere eseguita attraverso due principali approcci: l’anestesianeuroassiale (che comprende le tecniche subaracnoidea ed epidurale) e l’anestesiaperiferica (realizzata mediante blocchi plessici o tronculari).
L’anestesia neuroassiale si basa sull’iniezione di un anestetico locale nello spazio subaracnoideo spinale, dove il farmaco si diffonde nel liquor cefalorachidiano, bloccando la trasmissione nervosa a livello delle radici spinali.
Questa tecnica consente di ottenere un’anestesia selettiva, influenzando sia le fibre sensitive che, in alcuni casi, quelle motorie, a seconda del tipo e della concentrazione dell’anestetico utilizzato.
Anestesia spinale (o subaracnoidea)
L’anestesia spinale viene eseguita a livello degli spazi intervertebrali inferiori, generalmente al di sotto di L2-L3, per evitare lesioni al midollo spinale, che termina a livello di T12-L1 (L1-L2).
Questa tecnica è particolarmente indicata per interventi:
in regione addominale bassa, come l’ernia inguinale, la chirurgia proctologica e il taglio cesareo;
qualsiasi tipo di chirurgia agli arti inferiori.
L’anestesia spinale non è priva di rischi e presenta diverse controindicazioni, tra cui:
il rifiuto del paziente;
alterazioni della coagulazione acquisite o congenite:
INR >1,5;
conta piastrinica <50.000/μL (tra 50.000 e 70.000 è un limite relativo, valutando il rapporto beneficio/rischio);
terapia antiaggregante in corso (tranne cardioaspirina, che non costituisce controindicazione);
infezioni sistemiche o locali (aumenta il rischio di meningite);
gravi patologie cardiovascolari (stenosi aortica severa o scompenso cardiaco grave).
Inoltre, pazienti con alterazioni anatomiche della colonna vertebrale o in terapia anticoagulante richiedono una valutazione attenta prima della procedura.
Complicanze
Tra le complicanze precoci, l’ipotensione è la più frequente, causata dal blocco delle fibre simpatiche pre-gangliari, essa viene trattata mediante riempimento volemico, sollevamento delle gambe ed agenti simpatico-mimetici (es. efedrina).
Altre possibili reazioni includono bradicardia (15-20%), nausea/vomito (legati all’ipotensione e, in casi rari, arresto cardiaco (legato all’altezza del blocco o al riflesso di Bezold-Jarisch).
Altri effetti più rari sono l’anestesia spinale totale (rara, con blocco simpatico completo e del diaframma) e la sincope (soprattutto in pazienti giovani o ansiosi, prevenibile con ansiolisi prima della puntura e preferendo la posizione laterale a quella seduta).
Le complicanze tardive comprendono la cefalea post-puntura durale (occipitale e bifrontale), che si è ridotta con l’introduzione di aghi più sottili, e l’ematoma spinale, una grave evenienza diagnosticata con RM senza contrasto e trattata con laminectomia decompressiva d’urgenza.
Procedura operativa
Il successo dell’anestesia spinale dipende da una corretta esecuzione tecnica e dal posizionamento del paziente.
Il paziente può essere posizionato in decubito laterale o in posizione seduta, a seconda del tipo di intervento e delle preferenze dell’operatore.
posizione laterale:
paziente in decubito laterale con schiena ricurva, ginocchia flesse verso l’addome e mento verso il torace. La testa è sostenuta da un cuscino;
obbligatoria in caso di fratture dell’arto inferiore o per anestesie selettive unilaterali;
posizione seduta:
paziente seduto sul bordo del tavolo operatorio con schiena incurvata e assistente di supporto;
più comoda per l’anestesista, ma aumenta il rischio di ipotensione e sincope;
obbligatoria per il blocco a sella (anestesia perineale).
La puntura viene eseguita a livello degli spazi L2-L3, L3-L4 o L4-L5, individuati attraverso un repere anatomico fondamentale: la linea che congiunge le creste iliache posteriori, che corrisponde allo spazio L3-L4.
Fondamentale è la sterilità per il rischio di meningiti. Dopo aver raggiunto lo spazio subaracnoideo e verificato la fuoriuscita di liquor, si procede all’iniezione dell’anestetico.
A seconda della densità della soluzione utilizzata (iperbarica o ipobarica), il paziente verrà posizionato in modo da favorire la diffusione selettiva del farmaco verso l’area da anestetizzare:
se si utilizza una miscela iperbarica (più densa del liquor), l’anestetico si distribuisce caudalmente;
se si utilizza una miscela ipobarica, si posiziona il paziente in decubito laterale controlaterale all’arto da anestetizzare.
Per il blocco a sella si effettua un accesso mediano L4-L5 a paziente seduto. Si inoculano 0,5-1 ml di anestetico iperbarico, mantenendo il paziente seduto per 10-15 minuti. Così si permetterà un blocco delle fibre sacrali (utile nella chirurgia proctologia bassa e fistole sacrococcigee).
Anestesia peridurale
L’anestesia peridurale è una tecnica neuroassiale che consiste nell’iniezione di un anestetico locale nello spazio peridurale, uno spazio virtuale situato tra il legamento giallo e la dura madre.
A differenza dell’anestesia spinale, che agisce direttamente nel liquor cefalorachidiano, la peridurale permette di bloccare la conduzione nervosa a livello delle radici spinali in modo più graduale e controllato.
Questa tecnica può essere utilizzata per blocchi a diversi livelli, compresi quelli toracici, rendendola particolarmente versatile in ambito chirurgico e analgesico.
L’anestesia peridurale trova ampio impiego in diverse situazioni cliniche:
analgesia intra e post-operatoria per interventi toracici, addominali e pelvici;
analgesia del travaglio e del parto spontaneo;
taglio cesareo, spesso in combinazione con l’anestesia spinale (tecnica combinata).
Grazie alla possibilità di posizionare un catetere, questa tecnica permette un’analgesia prolungata e modulabile nel tempo, riducendo il ricorso agli oppioidi sistemici.
Le controindicazioni dell’anestesia peridurale sono simili a quelle dell’anestesia spinale e includono:
disturbi della coagulazione (INR >1,5, piastrine <50.000/μL);
infezioni sistemiche o locali nel sito di puntura;
alterazioni anatomiche della colonna vertebrale.
terapia anticoagulante in corso (con alcune eccezioni, come la cardioaspirina);
rifiuto del paziente.
Complicanze
Complicanze precoci di tale procedura sono:
puntura accidentale della dura madre: può verificarsi una fuoriuscita di liquor dall’ago di Tuohy, con rischio di cefalea post-puntura durale. In questi casi, si può valutare l’esecuzione di un blood patch (iniezione di sangue autologo).
iniezione subaracnoidea involontaria: può causare un’anestesia spinale completa con rischio di ipotensione grave e blocco respiratorio;
puntura vascolare: l’iniezione accidentale in una vena peridurale può portare a tossicità sistemica dell’anestetico locale;
estensione massiva del blocco: può coinvolgere i muscoli respiratori e gli arti superiori, con possibili ripercussioni emodinamiche e respiratorie.
Le complicanze tardive comprendono:
cefalea ortostatica: tipicamente occipitale e frontale, migliora con il blood patch se associata a puntura durale;
ematoma spinale: raro ma grave, richiede diagnosi tempestiva (RM) e trattamento chirurgico;
infezioni: meningite o ascesso epidurale, prevenibili con rigorosa sterilità;
dolore persistente nel sito di iniezione.
Procedura operativa
Dal punto di vista tecnico, l’esecuzione dell’anestesia peridurale richiede una buona conoscenza dell’anatomia del rachide. La scelta del livello di inserimento varia in base alla sede chirurgica:
Peridurale lombare (per la chirurgia addominale bassa e pelvica):
accesso preferenziale: spazio L3-L4 (approccio mediano più semplice);
Peridurale toracica (per gli interventi toracici e sull’alto addome):
accesso preferenziale:T7-T9 per chirurgia toracica, esofagea e alto addome; T10-T12 per chirurgia addominale bassa.
Il posizionamento del paziente è simile all’anestesia spinale (decubito laterale o seduto). Si inserisce l’ago di Tuohy (10 cm) fino allo spazio peridurale, successivamente si posiziona il catetere (4 cm nello spazio peridurale + lunghezza dell’ago) e si connette ad una pompa o elastomero per infusione continua o boli ripetuti.
Particolarmente delicata è la peridurale toracica, dove il blocco simpatico più esteso può comportare maggiori ripercussioni emodinamiche e, in pazienti con compromissione respiratoria preesistente, un potenziale peggioramento della funzione ventilatoria.
Rimozione del catetere
La rimozione del catetere peridurale richiede particolare attenzione nei pazienti in terapia anticoagulante:
eparina non frazionata: rimozione dopo almeno 4 ore dalla sospensione, previo controllo dell’aPTT;
aparine a basso peso molecolare: rimozione dopo 12 ore dall’ultima dose, con successiva somministrazione non prima di 4 ore.
Blocchi nervosi periferici
I blocchi nervosi periferici rappresentano una tecnica anestesiologica sempre più diffusa, basata sull’iniezione mirata di anestetico locale in prossimità di un nervo o plesso nervoso. Questo approccio consente di ottenere un blocco reversibile della conduzione sensitiva e motoria in una specifica area corporea, offrendo vantaggi significativi in termini di selettività e riduzione degli effetti sistemici rispetto alle tecniche generali o neuroassiali.
L’accuratezza nella somministrazione è fondamentale per il successo del blocco e la sicurezza del paziente. Oggi, la tecnica più utilizzata è l’ecoguidata, che permette la visualizzazione diretta delle strutture nervose e dei tessuti circostanti, riducendo il rischio di complicanze. In alcuni casi, può essere affiancata dall’uso di stimolatori nervosi, che aiutano a identificare il nervo target attraverso la risposta motoria evocata. L’impiego combinato di queste metodiche aumenta ulteriormente la precisione, soprattutto in pazienti con anatomia complessa o difficoltà tecniche.
Blocchi dell’arto superiore
I blocchi del plesso brachiale sono tra i più comuni e vengono scelti in base alla sede chirurgica:
blocco interscalenico:
indicazioni: chirurgia della spalla e del terzo prossimale dell’omero;
considerazioni speciali: alto rischio di paralisi del nervo frenico (controindicato in pazienti con BPCO o insufficienza respiratoria). Può causare la sindrome di Bernard-Horner (ptosi, miosi, anidrosi) per diffusione dell’anestetico verso il ganglio stellato;
blocco sovraclaveare:
indicazioni: chirurgia del terzo medio-distale dell’omero, avambraccio e mano. Spesso definito “spinale del braccio” per la sua ampia copertura;
vantaggi: rapida insorgenza ed efficacia per interventi sull’arto superiore;
blocco infraclaveare:
indicazioni: chirurgia di spalla, omero e clavicola;
complicanze: rischio di pneumotorace (se l’ago procede troppo in profondità);
blocco ascellare:
indicazioni: chirurgia di avambraccio e mano;
vantaggi: minore rischio di complicanze respiratorie rispetto all’approccio interscalenico.
Blocchi della parete addominale
Per gli interventi addominali, i blocchi nervosi periferici offrono un’alternativa efficace all’analgesia sistemica o epidurale:
TAP Block (Transversus Abdominis Plane):
indicazioni: analgesia postoperatoria dopo laparotomia o laparoscopia;
meccanismo: blocca i nervi intercostali T6-L1, riducendo il dolore della parete addominale;
blocco ileo-inguinale/ileo-ipogastrico:
Iindicazioni: chirurgia inguinale (ernioplastica) o interventi sulla regione pelvica;
ESP Block (Erector Spinae Plane):
indicazioni: dolore postoperatorio in chirurgia toracica e addominale;
vantaggi: tecnica semplice e sicura, con minor rischio di complicanze rispetto al blocco paravertebrale;
blocco paravertebrale:
indicazioni: qnalgesia per chirurgia toracica o addominale unilaterale;
complicanze: rischio di puntura pleurica o ipotensione per blocco simpatico.
Blocchi dell’arto inferiore
I blocchi per l’arto inferiore sono essenziali per la chirurgia ortopedica e il controllo del dolore postoperatorio:
copertura: coscia (anteriore, laterale, mediale) e gamba fino al malleolo mediale;
utilizzo: chirurgia dell’anca e del femore;
PENG Block e SIFI Block:
indicazioni: analgesia per fratture del femore e chirurgia dell’anca;
vantaggi: blocchi selettivi della capsula articolare, ideali in urgenza;
blocco del nervo femorale:
copertura: regione anteriore della coscia e parte mediale della gamba (nervo safeno);
utilizzo: chirurgia del ginocchio e innesti cutanei;
blocco del nervo sciatico:
copertura: parte posteriore della coscia, gamba e piede;
approcci: Popliteo (per chirurgia del piede) o subgluteo (per anestesia completa);
blocco del nervo otturatorio:
copertura: piccola area mediale della coscia;
utilizzo: complementare in chirurgia urologica o ortopedica.
Modalità di somministrazione
I blocchi periferici possono essere eseguiti in due modalità:
single-shot (iniezione unica): ideale per interventi brevi. Durata limitata (6-12 ore, a seconda dell’anestetico usato);
catetere perineurale (infusione continua): permette analgesia prolungata per giorni. Utilizzato nel postoperatorio per ridurre il consumo di oppioidi. Miglior controllo del dolore, mobilizzazione precoce, minor rischio di effetti sistemici.
