Le più frequenti patologie maligne ginecologiche sono il tumore all’ovaio, all’endometrio e alla cervice.
In questo tipo di patologie, la PET/TC con FDG può dare informazioni utili per migliorare la decisione terapeutica quando utilizzata correttamente.
Cancro ovarico
Ogni anno vengono diagnosticati circa 200.000 nuovi casi di carcinoma ovarico nel mondo, rappresentando circa il 3% di tutti i tumori femminili. L’incidenza è maggiore nelle donne oltre i 65 anni. Purtroppo, la metà dei casi viene identificata in fase avanzata (stadio III o IV). La sopravvivenza migliore si osserva nelle pazienti in cui è possibile effettuare una diagnosi precoce o una chirurgia di citoriduzione ottimale.
Tuttavia, la diagnosi precoce è rara e spesso avviene casualmente, ad esempio durante un’ecografia addominale o pelvica eseguita per altri motivi. In assenza di test di screening affidabili, il sospetto clinico emerge solo in fase avanzata, poiché i primi sintomi clinici sono aspecifici e non allarmanti.
La PET con fluorodesossiglucosio (FDG) può essere raramente utile nella diagnosi differenziale del carcinoma ovarico primario, a causa della possibile sovrapposizione dell’assorbimento di FDG tra condizioni benigne, fisiologiche e maligne.
Nelle donne in età fertile, l’interpretazione dell’assorbimento di FDG deve essere attenta e contestualizzata rispetto all’età e allo stato mestruale, per evitare falsi positivi. Al contrario, nelle donne in postmenopausa, qualsiasi captazione anomala a livello degli annessi deve essere considerata sospetta per neoplasia, e richiede ulteriori indagini come ecografia transvaginale (TVUS) o risonanza magnetica (MRI).
La stadiazione del carcinoma ovarico si basa sull’esame istopatologico della lesione primaria e deve includere la valutazione di:
utero e ovaio controlaterale;
linfonodi pelvici e retroperitoneali;
omento e peritoneo.
Le metastasi a distanza sono meno frequenti alla diagnosi iniziale. La sopravvivenza è strettamente correlata alla rimozione chirurgica completa di tutte le lesioni visibili
La PET-FDG è indicata nella stadiazione, poiché contribuisce significativamente all’identificazione di lesioni addominali e pelviche e alla valutazione dell’interessamento peritoneale. Questo supporto può guidare la chirurgia e migliorare i risultati della citoriduzione.
Rispetto alla TC con mezzo di contrasto (CECT) o alla MRI, la PET-FDG può offrire un valore aggiunto nella rilevazione di metastasi extra-addominali, che sono rare ma associate a prognosi peggiore.
Il follow-up si basa su:
dosaggio plasmatico del CA 125;
esame clinico e obiettivo.
In caso di sospetto di recidiva (aumento del CA 125 o comparsa di sintomi), la CECT o la MRI addominale sono generalmente le prime indagini consigliate.
Il ruolo della PET-FDG nella ristadiazione è in crescita: studi dimostrano una migliore accuratezza rispetto alla CECT, soprattutto nei pazienti con quadri atipici, come:
aumento isolato del CA 125;
sintomi clinici suggestivi di recidiva con CA 125 normale.
La PET-FDG è particolarmente utile quando CECT e MRI risultano negative, ma vi è un forte sospetto clinico di recidiva, grazie alla sua elevata sensibilità nel rilevare metastasi a distanza.
Massa annessiale
Caratterizzazione metabolica di massa annessiale
PET di caratterizzazione metabolica in paziente di 44 anni con massa annessiale destra.
Alla PET di osserva lieve captazione di FDG in una massa annessiale destra. La diagnosi finale è stata carcinoma borderline.
La FDG-PET può essere utilizzata per caratterizzare masse sospette; tuttavia, il tipo istopatologico o una bassa densità di cellule maligne nel sito tumorale possono essere la causa di una captazione molto bassa di FDG, portando a risultati falsi negativi. È quindi necessaria un’attenta interpretazione delle immagini.
Ovulazione
Riscontro incidentale di lesione annessiale
Valutazione di paziente di 31 anni con riscontro di un reperto incidentale in sede annessiale.
La PET mostra una intensa captazione di FDG a livello dell’ovaio sinistro, dovuta all’ovulazione.
L'accumulo fisiologico di FDG a livello ovarico può essere osservato durante il periodo dell’ovulazione e durante la fase luteinica precoce del ciclo mestruale nelle donne in pre-menopausa. Una storia clinica accurata può essere molto utile per distinguere questi reperti.
Stadiazione 1
Stadiazione di carcinoma ovarico
PET di stadiazione in paziente di 63 anni con tumore all’ovaio.
La PET mostra la lesione primaria e la diffusione della malattia a diversi linfonodi.
Alla diagnosi, la maggior parte delle donne presenta una malattia in stadio III o IV. Pertanto, il tasso di sopravvivenza globale a 5 anni è solo tra il 25% e il 39%. Le metastasi nel carcinoma ovarico possono avvenire per disseminazione o distacco nella cavità addominale, coinvolgendo lo strato dell’omento, la capsula del fegato e la capsula della milza (stadio III).
Stadiazione 2
Stadiazione di carcinoma ovarico
PET di stadiazione in paziente di 55 anni con carcinoma ovarico (sieroso papillare scarsamente differenziato).
La PET evidenzia aumentata captazione in una grande massa pelvica e in diversi linfonodi addominali; da notare il coinvolgimento di un linfonodo sovraclaveare sinistro.
Il carcinoma ovarico si diffonde solitamente ai linfonodi locali e alla cavità peritoneale; la diffusione sovradiaframmatica è considerata metastasi a distanza. Tuttavia, nelle fasi avanzate della malattia, la diffusione ai linfonodi sovraclaveari di sinistra può essere osservata con la PET con FDG.
Ristadiazione 1
Ristadiazione di carcinoma ovarico
PET di ristadiazione in paziente con carcinoma ovarico operato con livelli elevati di CA 125.
La PET dimostra aree di intensa captazione di FDG che coinvolgono il peritoneo e la capsula epatica, compatibili con carcinomatosi, già sospettata alla TC con mezzo di contrasto.
Individuare la carcinosi peritoneale è una sfida per tutte le metodiche di imaging, soprattutto nelle fasi iniziali della diffusione. La PET con FDG può fornire informazioni preziose rilevando la presenza di aree con attività ipermetabolica dovuta alla carcinomatosi.
Ristadiazione 2
Ristadiazione di carcinoma ovarico
PET di follow-up post-operatorio in paziente di 49 anni con carcinoma ovarico. Aumento del CA 125.
La PET evidenzia diffusione della malattia ai linfonodi sovraclaveari di sinistra (a) e ai linfonodi lombo-aortici (b).
Il carcinoma ovarico epiteliale è la principale causa di morte per tumore ginecologico nei paesi occidentali. Circa il 20-30% delle pazienti con malattia in stadio iniziale e il 50-75% di quelle con malattia avanzata che ottengono una risposta completa svilupperanno infine una recidiva di malattia.
Ristadiazione 3
Ristadiazione di carcinoma ovarico
PET di ristadiazione post-operatoria in paziente di 38 anni con carcinoma ovarico. Aumento del CA 125.
La PET mostra una piccola area di aumentata captazione, compatibile con una lesione pleurica.
Il sospetto di recidiva è probabilmente il motivo più frequente per eseguire una PET nei pazienti con carcinoma ovarico. La PET con FDG ha una sensibilità del 90% e una specificità dell’85% per la rilevazione della malattia recidivante.
Ristadiazione 4
Ristadiazione di carcinoma ovarico
PET di ristadiazione in paziente di 63 anni sottoposta a chirurgia per carcinoma ovarico con incremento dei livelli di CA 125
La PET di ristadiazione mostra una carcinomatosi con evidente invasione della capsula epatica.
La carcinomatosi è una forma relativamente frequente di diffusione del carcinoma ovarico, che rende difficile una diagnosi precoce con qualsiasi tecnica di imaging. La PET rileva solitamente la carcinomatosi precoce come diffusione alla capsula epatica. Nel paziente si osserva anche una chiara visualizzazione del grasso bruno.
Ristadiazione 5
Ristadiazione di carcinoma ovarico
PET di ristadiazione in paziente di 62 anni trattata per carcinoma ovarico, con aumento dei livelli di CA 125, TAC negativa.
La PET evidenzia aumentata e diffusa captazione FDG nell’addome, da riferire a carcinomatosi peritoneale.
Fin dalla descrizione originale dell’ipotesi “seed and soil” (seme e terreno) di Paget, l’importanza di un ambiente specifico dell’ospite è stata riconosciuta come un fattore chiave nello sviluppo delle metastasi tumorali. L’ambiente peritoneale costituito da citochine, molecole di adesione e fattori di crescita determina in gran parte la crescita degli impianti tumorali sul mesotelio peritoneale.
Ristadiazione 6
Ristadiazione di carcinoma ovarico
PET di ristadiazione in paziente di 52 anni operata per carcinoma ovarico, con markers tumorali aumentati, ecografia e TC addominale negative.
La PET mostra diverse aree di focale captazione di FDG sovra- e sotto-diaframmatiche, compatibili con linfonodi metastatici e carcinomatosi.
La TC può risultare negativa a causa di una mancata esplorazione (la TC del torace non è frequentemente eseguita nelle pazienti con carcinoma ovarico), ma anche per la possibile mancata individuazione delle lesioni.
Ristadiazione 7
Ristadiazione di carcinoma ovarico
PET di ristadiazione in paziente di 56 anni con carcinoma ovarico con livelli elevati di CA 125.
La PET evidenzia aumentata captazione di FDG a livello del peritoneo, riferibile a infiltrazione neoplastica peritoneale.
La TC con mezzo di contrasto è ampiamente utilizzata per il rilevamento della carcinomatosi peritoneale. Tuttavia, la sua sensibilità dipende fortemente da dimensioni, localizzazione e morfologia del tumore. La carcinomatosi peritoneale, infatti, spesso non viene rilevata nelle sue fasi iniziali tramite TC. L’imaging PET/TC con FDG presenta una buona accuratezza nella diagnosi della carcinomatosi peritoneale.
Ristadiazione 8
Pattern di captazione di FDG nella carcinomatosi peritoneale
La PET evidenzia aumentata fissazione di FDG nella carcinomatosi peritoneale. Caso (a): incremento molto lieve della captazione del tracciante. Caso (b): incremento massivo e diffuso della captazione di FDG.
L’identificazione della carcinomatosi peritoneale è difficile per qualsiasi metodica di imaging, soprattutto nelle fasi iniziali della diffusione. La PET con FDG è facilmente interpretabile nelle fasi avanzate della malattia, mentre la diagnosi iniziale risulta problematica.
Carcinoma Endometriale
I principali fattori di rischio per il carcinoma endometriale includono:
obesità addominale;
multiparità;
menopausa tardiva;
fumo di sigaretta;
terapia estrogenica non bilanciata.
La malattia è più frequente nelle donne in postmenopausa, rappresentando circa l’80% dei casi
Esistono due principali sottotipi istologici:
tipo 1 (circa il 75% dei casi): adenocarcinoma endometrioide ben differenziato, estrogeno-dipendente, con prognosi favorevole;
tipo 2: tumore aggressivo e indipendente dagli estrogeni, spesso scarsamente differenziato, più comune nelle donne anziane e in quelle sottoposte a radioterapia pelvica.
A differenza di altri tumori ginecologici, il carcinoma endometriale viene spesso diagnosticato in fase precoce, grazie alla comparsa di sanguinamento vaginale anomalo, presente in circa il 75% delle pazienti.
La stadiazione e il trattamento iniziale sono di tipo chirurgico e comprendono:
isterectomia totale addominale;
annessiectomia bilaterale;
linfadenectomia pelvica e para-aortica.
La prognosi dipende da:
dimensione del tumore;
profondità di invasione miometriale;
invasione linfovascolare;
stato dei linfonodi;
sottotipo istologico.
La PET con FDG è comunemente utilizzata nella stadiazione preoperatoria delle pazienti ad alto rischio. Sebbene la sensibilità nella valutazione linfonodale sia intorno al 60% (non sufficiente per sostituire la linfadenectomia), la PET-FDG è utile per:
individuare metastasi a distanza;
modificare l’approccio terapeutico, passando da un trattamento radicale a uno palliativo, se necessario.
Le recidive si verificano principalmente entro i primi 3 anni dalla diagnosi. La PET-FDG mostra:
alta sensibilità e specificità nel rilevare recidive locali e metastasi a distanza;
buona accuratezza diagnostica nel follow-up delle pazienti ad alto rischio.
Un’applicazione interessante della PET-FDG è la pianificazione della radioterapia. In contesti clinici appropriati, l’uso della PET può influenzare la strategia terapeutica fino al 30% dei casi, migliorando la precisione del trattamento.
Stadiazione e ristadiazione
Carcinoma endometriale – Stadiazione
PET di stadiazione e ristadiazione dopo trattamento in paziente di 47 anni con carcinoma endometriale.
La PET mostra captazione di FDG nella lesione primaria e nei linfonodi pelvici; dopo il trattamento è evidente una moderata captazione compatibile con recidiva locale.
L’accuratezza dell'imaging PET nella stadiazione del carcinoma endometriale non è molto elevata, ma la PET di base consente di valutare l’attività metabolica del tumore, rendendola utile per l’identificazione di malattia residua o recidiva precoce.
Massa pelvica
Caratterizzazione metabolica di massa pelvica
PET di caratterizzazione metabolica in paziente di 56 anni con massa pelvica multi-loculare.
La PET dimostra intensa e disomogenea captazione di FDG in una massa pelvica multiloculata.
La valutazione dell’attività metabolica può aiutare a caratterizzare le masse pelviche con elevata accuratezza; tuttavia, l’ecografia (US) e la risonanza magnetica (RM) restano i principali metodi di indagine per la caratterizzazione di tali masse. La PET/TC può avere un valore aggiuntivo in casi selezionati.
Carcinoma della Cervice Uterina
La diffusione capillare dello screening con Pap test ha portato a una drastica riduzione dell’incidenza del carcinoma cervicale. Circa il 95% dei casi è rappresentato da carcinomi a cellule squamose, mentre meno del 5% sono adenocarcinomi.
Il fattore di rischio più rilevante è l’infezione da virus del papilloma umano (HPV), responsabile di circa il 75-90% dei tumori cervicali
I vaccini anti-HPV hanno dimostrato un’efficacia del 100% nella prevenzione delle lesioni displastiche cervicali. La vaccinazione è raccomandata per le ragazze tra i 9 e i 26 anni.
Il carcinoma cervicale si diffonde per:
invasione diretta nei tessuti adiacenti (parametrio, corpo uterino, vagina);
metastasi a distanza, che si verificano solo in stadi avanzati.
I tumori localmente invasivi vengono trattati con chirurgia e radioterapia, oppure con chirurgia seguita da chemioterapia adiuvante. Le forme avanzate richiedono chemioterapia e radioterapia combinate.
La sopravvivenza a 5 anni nello stadio IV è bassa, intorno al 16%.
La PET con FDG si è dimostrata più accurata rispetto a TC con contrasto (CECT) e risonanza magnetica (MRI) nella rilevazione dei linfonodi metastatici pelvici e para-aortici. Tuttavia, a causa della sensibilità limitata nelle fasi iniziali, non può sostituire la linfadenectomia.
Nelle pazienti con malattia avanzata, la PET-FDG può essere utilizzata per ottimizzare la pianificazione della radioterapia. Le informazioni ottenute possono modificare i volumi di trattamento fino al 30% dei casi
Dopo il trattamento primario, la PET-FDG è indicata nelle pazienti ad alto rischio di recidiva loco-regionale. La diagnosi precoce della recidiva consente di avviare tempestivamente una strategia terapeutica mirata, con impatti positivi sulla qualità di vita e sulla sopravvivenza. La PET-FDG ha dimostrato buona sensibilità nel rilevare tumori ricorrenti o persistenti.
Stadiazione 1
Carcinoma della cervice uterina – Stadiazione
Donna di 42 anni con carcinoma della cervice uterina in stadiazione.
La PET mostra aumento dell’assorbimento di FDG nella lesione cervicale primaria e in due linfonodi iliaci bilaterali (frecce rosse), compatibili con metastasi.
La PET con FDG fornisce informazioni cruciali nella stadiazione pre-trattamento delle pazienti con carcinoma della cervice uterina.
Stadiazione 2
Carcinoma della cervice uterina – Stadiazione
PET di stadiazione in paziente 52enne con carcinoma della cervice uterina. L’indagine mostra intensa captazione di FDG a livello cervicale, riferibile alla lesione primaria (a); elevata captazione di FDG in una lesione polmonare, risultata essere una metastasi (b).
L'imaging PET è utile per la stadiazione del carcinoma della cervice localmente avanzato.
Stadiazione 3
Carcinoma della cervice uterina – Stadiazione
PET di stadiazione in paziente 58enne con carcinoma della cervice uterina che mostra intensa attività ipermetabolica nella lesione primaria dell’utero (a) e nei linfonodi (b); moderata e simmetrica captazione di FDG nei linfonodi mediastinici, correlata a un processo infiammatorio cronico.
È importante ricordare che la PET è utile non solo le neoplasie, ma anche nei processi infiammatori. Distinguere tra queste due condizioni non è sempre facile. Una captazione simmetrica e bilaterale a livello ilare potrebbe essere dovuta a un processo infiammatorio. È necessaria un’attenta valutazione della storia clinica del paziente.
Stadiazione 4
Carcinoma della cervice uterina – Stadiazione
PET di stadiazione in paziente 64enne con carcinoma della cervice uterina che mostra elevata captazione di FDG; due linfonodi visibili alla TC: la metastasi locoregionale non mostra alcuna captazione di FDG (a, c), mentre il linfonodo inguinale sinistro reattivo presenta una moderata captazione di FDG (b, d).
La PET mostra un’elevata sensibilità nella stadiazione del carcinoma cervicale localmente avanzato, ma piccoli linfonodi metastatici locoregionali possono comunque sfuggire alla rilevazione.
Ristadiazione 1
Carcinoma della cervice uterina – Ristadiazione
PET di ristadiazione in una paziente di 74 con carcinoma della cervice uterina dopo la terapia. La PET mostra multiple lesioni ipermetaboliche nel parenchima polmonare, nei linfonodi mediastinici e iliaci di destra (a), con coinvolgimento osseo (b). Tutti i reperti sono compatibili con una recidiva della malattia.
Una ristadiazione accurata (resa possibile dal campo visivo total-body) può evitare trattamenti aggressivi non necessari.
Ristadiazione 2
Carcinoma della cervice uterina – Ristadiazione
PET di ristadiazione in una paziente di 59 anni con lesione vaginale da carcinoma cervicale.
La PET mostra ipermetabolismo della lesione vaginale compatibile con recidiva della malattia; un’altra metastasi è evidente nella quinta costa destra.
La FDG-PET è una metodica sensibile per la rilevazione delle recidive del carcinoma cervicale, permettendo di individuare lesioni sia locali che a distanza.
Ristadiazione 3
Carcinoma della cervice uterina – Ristadiazione
PET di ristadiazione in paziente di 70 anni con cancro della cervice uterina.
Le immagini TC a bassa dose mostrano due noduli polmonari senza alcuna captazione di FDG.
Sebbene la PET possa essere molto utile nel rilevare recidive locali, presenta dei limiti nella caratterizzazione dei noduli polmonari, a causa della risoluzione spaziale limitata e dei movimenti respiratori. Un'acquisizione di 30 secondi in apnea o un'acquisizione sincronizzata con il respiro può migliorarne l'accuratezza. Le piccole lesioni polmonari dovrebbero sempre essere riportate con attenzione.
Ristadiazione 4
Carcinoma della cervice uterina – Ristadiazione
PET di ristadiazione in una paziente di 42 anni con carcinoma della cervice uterina.
La PET mostra aumentata captazione di FDG a livello cervicale. Si osserva inoltre una focalità iperfissante in corrispondenza di un nodulo polmonare.
La PET è uno strumento eccellente per rilevare recidive dopo l’intervento chirurgico e valutare l’intero corpo alla ricerca di metastasi a distanza, consentendo una ristadiazione accurata e un trattamento adeguato.
Ristadiazione 5
Carcinoma della cervice uterina – Ristadiazione
PET di ristadiazione in paziente di 68 anni con carcinoma cervicale dopo isterectomia con annessiectomia bilaterale in cui l’ecografia di follow-up mostra una lesione vaginale di natura incerta.
La PET conferma il sospetto mostrando ipermetabolismo della lesione vaginale compatibile con recidivadi malattia.
La FDG-PET è una metodica sensibile per la sorveglianza post-terapia nella rilevazione delle recidive del carcinoma cervicale, anche in pazienti asintomatici, e aiuta nella definizione dei piani terapeutici. Può inoltre avere un impatto favorevole sulla prognosi e sulla sopravvivenza.
