I toni cardiaci sono vibrazioni acustiche prodotte in condizioni fisiologiche come risultato della chiusura delle valvole cardiache. Questi suoni, rilevabili mediante auscultazione, forniscono informazioni cruciali sul funzionamento del cuore e sulle sue eventuali patologie. La loro interpretazione richiede una profonda conoscenza dell’anatomia e della fisiologia cardiaca, nonché un’attenta osservazione clinica. Una corretta auscultazione può rivelare preziose informazioni diagnostiche, rendendo lo stetoscopio uno strumento insostituibile nella pratica medica quotidiana.
Per una corretta auscultazione dei toni cardiaci, è fondamentale conoscere i principali focolai auscultatori:
- focolaio aortico: secondo spazio intercostale, linea parasternale destra; sede ideale per ascoltare T2;
- focolaio polmonare: secondo spazio intercostale, linea parasternale sinistra; anche qui T2 è particolarmente udibile;
- focolaio mitrale: quinto spazio intercostale, linea emiclaveare sinistra; zona privilegiata per l’ascolto di T1;
- focolaio tricuspide: quarto spazio intercostale, linea parasternale sinistra; utile per T1;
- focolaio di Erb: terzo spazio intercostale sinistro; punto chiave per rilevare soffi da insufficienza aortica.
Il Primo Tono Cardiaco (T1)
Il primo tono cardiaco, noto anche come T1, segna l’inizio della sistole ventricolare. Questo suono è generato dalla chiusura delle valvole atrioventricolari:
- valvola mitrale: la chiusura di questa valvola produce una componente ben udibile a livello dell’apice cardiaco.
- valvola tricuspide: la chiusura genera una seconda componente, spesso meno marcata rispetto alla mitrale.
T1 è un suono ad alta frequenza, meglio percepibile con il diaframma dello stetoscopio. Alcune condizioni possono modificarne l’intensità:
- aumento dell’intensità: in caso di stenosi mitralica, mixoma atriale o prolasso mitralico olosistolico.
- riduzione dell’intensità: presente in situazioni come calcificazione della valvola mitrale, insufficienza mitralica grave, o blocco di branca destro (dove talvolta si osserva uno sdoppiamento invertito).
Il Secondo Tono Cardiaco (T2)
Il secondo tono cardiaco, o T2, indica l’inizio della diastole ventricolare ed è prodotto dalla chiusura delle valvole semilunari:
- valvola aortica: contribuisce alla componente più intensa e udibile del tono.
- valvola polmonare: genera una componente più tenue, che può risultare meno udibile, specialmente negli anziani.
Lo sdoppiamento fisiologico del T2 è un fenomeno normale, soprattutto durante l’inspirazione, quando l’aumento del ritorno venoso prolunga il periodo di eiezione del ventricolo destro, ritardando la chiusura della valvola polmonare. Tuttavia, alterazioni patologiche dello sdoppiamento possono fornire indizi su specifiche condizioni cardiache, come la stenosi polmonare o la comunicazione interatriale.
Alterazioni del Secondo Tono
- T2 unico:
- può derivare dall’assenza di udibilità della componente polmonare, come accade frequentemente nelle persone anziane;
- può essere causato da stenosi aortica calcifica severa o atresia della valvola aortica;
- la coincidenza temporale delle componenti aortica e polmonare può verificarsi nella sindrome di Eisenmenger.
- Sdoppiamento patologico del T2: un ritardo nella chiusura della valvola polmonare durante la sistole accentua lo sdoppiamento fisiologico. Ciò si verifica in presenza di ipertensione polmonare, stenosi polmonare o blocco di branca destro.
- Sdoppiamento fisso: questa condizione, in cui lo sdoppiamento rimane costante indipendentemente dal ciclo respiratorio, è tipica della comunicazione interatriale.
Il Terzo Tono Cardiaco (T3)
Il terzo tono, o T3, appare nella prima fase della diastole ed è causato dal rapido riempimento passivo dei ventricoli. Questo tono si associa a:
- condizioni fisiologiche: nei bambini, negli atleti, nelle gestanti e nei pazienti con febbre.
- condizioni patologiche: dilatazione ventricolare o aumento della velocità e del volume di sangue che fluisce dall’atrio al ventricolo.
T3 si ausculta meglio con la campana dello stetoscopio.
Il Quarto Tono Cardiaco (T4)
Il quarto tono, o T4, si manifesta nell’ultima fase della diastole (fase presistolica) quando l’atrio si contrae per espellere il sangue residuo. È indicativo di riduzione della compliance ventricolare associata a ipertrofia ventricolare, stenosi aortica e polmonare, cardiomiopatia ipertrofica o cardiopatia ischemica.
La presenza di T4 è sempre patologica e non si riscontra in presenza di fibrillazione atriale. Come T3, è meglio percepibile con la campana dello stetoscopio.
Toni da apertura valvolare (click e schiocco di apertura)
Questi toni ad alta frequenza si auscultano meglio con il diaframma dello stetoscopio.
- Click:
- protosistolico: deriva dall’apertura delle valvole semilunari e si osserva in:
- focolaio polmonare: ipertensione polmonare, dilatazione idiopatica della valvola polmonare, stenosi polmonare;
- focolaio aortico: stenosi aortica, ipertensione sistemica, dilatazione del bulbo aortico;
- mesosistolico: tipico del prolasso mitralico, caratterizzato da una frequenza elevata;
- protosistolico: deriva dall’apertura delle valvole semilunari e si osserva in:
- Schiocco di apertura della valvola mitrale: segno di stenosi mitralica reumatica, indica che la valvola conserva una certa mobilità.
Sfregamento e Knock Pericardico
- Sfregamento pericardico: caratteristico della pericardite acuta, è specifico ma poco sensibile, poiché può attenuarsi o scomparire con il formarsi di un versamento pericardico;
- knock pericardico: tipico della pericardite costrittiva, è causato dalle vibrazioni delle pareti ventricolari ristrette che si infrangono contro un pericardio ispessito.
Soffi Cardiaci
I soffi cardiaci rappresentano fenomeni acustici prodotti dal passaggio turbolento del sangue attraverso un orifizio valvolare stenotico o insufficiente. La loro identificazione e caratterizzazione sono fondamentali per la diagnosi di numerose condizioni cardiache e richiedono un’attenta analisi di diversi parametri.
Per analizzare correttamente un soffio, occorre considerare il tempo di insorgenza e la relazione con il ciclo cardiaco. I soffi possono essere:
- sistolici, ossia presenti tra il primo tono (T1) e il secondo tono (T2);
- diastolici, rilevabili tra T2 e T1;
- continui o sisto-diastolici, quando attraversano sia la sistole che la diastole.
Un altro elemento chiave è l’intensità, classificata mediante la scala di Levine, che va da 1 (soffio appena percepibile) a 6 (udibile anche avvicinando lo stetoscopio alla parete toracica).
Anche la qualità del soffio è importante:
- un soffio rude è tipico della stenosi valvolare e riflette lo sforzo della camera cardiaca nel far passare il sangue attraverso un orifizio ristretto;
- un soffio dolce è associato all’insufficienza valvolare e riflette l’incapacità dei lembi valvolari di chiudersi ermeticamente in una specifica fase del ciclo cardiaco.
La localizzazione sui focolai d’auscultazione completa la valutazione e aiuta a identificare la valvola interessata (aortica, polmonare, mitrale o tricuspide).
Soffi non associati a patologie organiche
Non tutti i soffi cardiaci sono indicativi di patologie. Tra questi troviamo i soffi innocenti, che generalmente sono sistolici e di intensità lieve. Questi possono variare con la postura o le condizioni emodinamiche del paziente, mentre i soffi diastolici non sono mai innocenti e richiedono un approfondimento diagnostico.
Un esempio particolare è il soffio di Still, un soffio proto- o mesosistolico, meglio udibile all’apice cardiaco e causato da turbolenze del flusso sanguigno attraverso il tratto di efflusso del ventricolo sinistro. Questo soffio, spesso benigno, è comune nei bambini e non si associa a patologie significative.
Fonte: Manuale di cardiologia, chirurgia vascolare e cardiochirurgia. Concorso Nazionale SSM.