L’anamnesi effettuata in anestesiologia viene integrata con un esame obiettivo semplice, il quale, basandosi sui dati anamnestici forniti, consentirà di valutare lo stato fisico del paziente e la necessità di eseguire ulteriori esami.
L’esame del paziente segue in gran parte lo schema di una visita medica generica, con particolare attenzione all’apparato cardiovascolare e respiratorio, poiché questi hanno il maggiore impatto sulla gestione anestesiologica del paziente.
La gestione delle vie aeree assume un ruolo fondamentale nella pratica anestesiologica. Pertanto, è compito dell’anestesista includere nella valutazione obiettiva la ricerca di eventuali segni di macroglossia, disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare, stato dei denti ed eventuali edentulia, denti mobili o protesi dentarie fisse o mobili. Sarà valutato il movimento della colonna cervicale in flessione, estensione e rotazione, insieme alle possibili deviazioni tracheali (come in caso di presenza di gozzi). Infine, non meno importante, si terrà conto della presenza di barba e baffi che potrebbero compromettere l’aderenza corretta della maschera di ventilazione al viso.
Dopo queste valutazioni iniziali, l’anestesista procederà a quantificare eventuali difficoltà di intubazione (noti come “vie aeree difficili“) attraverso la valutazione dei seguenti parametri:
- Classificazione di Mallampati: questo metodo aiuta a prevedere la difficoltà di ventilazione con maschera e di intubazione oro-tracheale basandosi sulla visibilità delle strutture oro-faringee. Più sono nascoste le strutture, più alta è la classe di Mallampati e maggiore è la probabilità di avere difficoltà con ventilazione e intubazione. La valutazione avviene chiedendo al paziente di aprire la bocca e protrudere la lingua.
Una regola mnemonica per ricordare la Classificazione di Mallampati è la “regola del 5“: la somma del numero della classe di Mallampati e delle strutture visibili durante l’esame visivo della bocca del paziente dovrebbe essere 5. Ad esempio, con una classe 2 di Mallampati vedremmo il palato duro, il palato molle e l’ugola, quindi tre strutture: 2+3=5. Questo principio si applica anche alle altre classi.
| CLASSE I | Palato duro, palato molle, ugola, pilastri tonsillari |
| CLASSE II | Palato duro, palato molle, ugola |
| CLASSE III | Palato duro, palato molle |
| CLASSE IV | Palato duro |
- Distanza tiro-mentoniera: Si tratta della distanza tra il vertice del mento e l’incisura tiroidea con la testa in iperestensione. Una misura inferiore a 6 cm indica una possibile intubazione difficile.
- Distanza inter-incisiva: Questa misura è la distanza tra gli incisivi superiori ed inferiori con la bocca completamente aperta. Una misura inferiore a 3 cm indica una possibile intubazione difficile.
- Escursione nella protrusione dell’arcata dentale inferiore sul labbro superiore: Questo è stato recentemente identificato come un importante predittore di intubazione difficile in presenza di limitazioni nel movimento. Questo test è noto come “Upper Lip Bite Test” (ULBT), che consiste nella capacità di mordere il labbro superiore con gli incisivi inferiori.
- Prognatismo mascellare: L’incapacità di protrudere la mandibola indica una possibile intubazione difficile.
Nella cartella clinica del paziente devono essere incluse le condizioni generali pre-intervento chirurgico, che comprendono:
- stato nutrizionale: fornisce informazioni cruciali sulle riserve energetiche del paziente e sulla capacità di recupero post-operatori;
- decubito: posizione in cui il paziente si trova prima dell’intervento;
- condizioni della cute e mucose: per valutare eventuali segni di compromissione dell’integrità cutanea o mucosa, che possono influenzare il rischio di infezioni;
- perfusione ed ossigenazione periferica: valutazione della circolazione sanguigna e dell’ossigenazione dei tessuti periferici è essenziale per identificare eventuali problemi di perfusione;
- presenza di edemi: segno di possibile accumulo di fluidi, che può essere indicativo di scompenso cardiaco o altre condizioni;
- stato degli accessi venosi: importante per garantire una corretta somministrazione di fluidi e farmaci durante l’intervento;
- condizioni dello scheletro: ad esempio, la presenza di fratture o deformità che possono influenzare la gestione durante l’intervento;
- presenza di protesi: si tratta di protesi dentarie, acustiche, oculari, pacemaker, ICD (defibrillatori cardioverter impiantabili) o altri dispositivi impiantati che possono avere implicazioni sull’anestesia e sulla chirurgia;
- deficit funzionali: come limitazioni motorie o sensoriali che possono influenzare l’intervento.
La visita medica prima dell’intervento deve anche includere:
- valutazione del peso: importante per calcolare la dose dei farmaci e determinare il fabbisogno di fluidi durante l’intervento;
- misurazione della pressione sanguigna a riposo: per valutare lo stato cardiovascolare del paziente;
- frequenza cardiaca e respiratoria: indicatori vitali fondamentali per valutare lo stato cardiorespiratorio del paziente.
Inoltre, viene definita la riserva funzionale cardiaca, valutata utilizzando i MET (Metabolic equivalents), che rappresentano equivalenti metabolici. Il valore di 1 MET equivale al consumo di 3,5 ml di O2 al minuto per Kg di peso corporeo. Questo parametro aiuta a stimare la capacità di sforzo del paziente e il rischio cardiovascolare associato all’intervento chirurgico.
Richiesta energetica, espressa in livelli di equivalenti metabolici (MET), necessaria allo svolgimento di alcune attività fisiche:
- Mangiare, lavorare al computer, vestirsi;
- Camminare in casa, cucinare;
- Camminare in piano per 1-2 isolati;
- Rastrellare le foglie e sistemare il giardino;
- Salire un piano di scale o camminare adagio in collina;
- Giocare a golf;
- Giocare a tennis;
- Salire rapidamente le scale;
- Andare in bicicletta a velocità moderata;
- Nuotare;
- Praticare sci di fondo;
- Correre veloci per lunghe distanze.
Durante un intervento chirurgico di media intensità, il paziente non dovrebbe essere sottoposto a uno sforzo emodinamico superiore a quello che si avrebbe durante un’attività fisica che richiede più di 4 METs. Pertanto, la capacità funzionale di 4 METs viene utilizzata come punto di riferimento per determinare se il paziente è in grado di sopportare il carico emodinamico associato all’intervento chirurgico senza eccessivi rischi o complicazioni cardiovascolari.
Stanno diventando sempre più diffuse le strategie di pre-condizionamento prima di un intervento chirurgico elettivo, che includono una corretta alimentazione e un’attività fisica regolare. Questo approccio è spesso parte di un ampio programma chiamato ERAS (Early Recovery After Surgery), il cui obiettivo è ridurre le complicanze durante il periodo perioperatorio e favorire la precoce mobilizzazione del paziente.
Il pre-condizionamento prevede una preparazione del paziente prima dell’intervento chirurgico, che può includere:
- alimentazione corretta: una dieta bilanciata e mirata può aiutare a migliorare le riserve nutrizionali del paziente, favorire una risposta infiammatoria più controllata e contribuire a una migliore ripresa post-operatoria;
- attività fisica regolare: l’esercizio fisico prima dell’intervento può migliorare la capacità cardiopolmonare, la forza muscolare e la resistenza, elementi importanti per una più rapida ripresa e un recupero post-operatorio più efficace.
Queste strategie sono integrate nel programma ERAS, che mira a ottimizzare la gestione del paziente durante tutto il percorso chirurgico. L’approccio ERAS comprende una serie di interventi multidisciplinari che coinvolgono il paziente, il chirurgo, l’anestesista e altri professionisti sanitari. Alcuni elementi tipici del programma ERAS includono:
- riduzione del digiuno pre-operatorio: limitare il periodo di digiuno prima dell’intervento chirurgico per mantenere le riserve energetiche e migliorare la risposta metabolica;
- controllo del dolore: utilizzo di tecniche di controllo del dolore multimodale per ridurre l’uso di oppioidi e promuovere una rapida ripresa;
- minimizzazione del catetere urinario e della durata della degenza: ridurre l’uso di cateteri e la permanenza in ospedale per favorire una più veloce ripresa e ridurre il rischio di infezioni ospedaliere;
- promozione della mobilizzazione precoce: iniziare la fisioterapia e la mobilizzazione del paziente il prima possibile dopo l’intervento per prevenire complicanze legate all’immobilità;
- monitoraggio e ottimizzazione dell’idratazione e della nutrizione: mantenere un adeguato stato idrico ed energetico del paziente per favorire la guarigione e il recupero.
L’obiettivo principale di ERAS è migliorare l’outcome complessivo del paziente, riducendo le complicanze, abbreviando la degenza ospedaliera e facilitando il ritorno alle normali attività quotidiane.
Fonte: Manuale di anestesia e rianimazione. Concorso Nazionale SSM.