L’aplasia midollare è un disturbo caratterizzato da un’insufficienza quantitativa del midollo osseo, causata dalla significativa diminuzione o assenza delle cellule ematopoietiche, senza segni di infiltrazione neoplastica. Questo può interessare l’intera ematopoiesi, chiamata insufficienza midollare globale, oppure una sola linea cellulare, definita insufficienza midollare selettiva.

Eziologia

Aplasie acquisite

  • Idiopatiche: le più comuni, costituendo fino al 50-70% dei casi. Si pensa che il meccanismo coinvolga una risposta immunitaria T diretta contro i progenitori midollari;
  • Secondarie a:
    • radiazioni ionizzanti;
    • agenti chimici: come il benzene e i suoi derivati, insetticidi come il DDT, ecc;
    • farmaci: includono agenti alchilanti (come il busulfano), chemioterapici vari, indometacina, cloramfenicolo, ecc;
    • infezioni: come HIV, HBV, HCV, EBV, CMV, HHV6, parvovirus B19 (che può causare crisi aplastiche nelle persone con anemie emolitiche croniche);
    • tumori: ad esempio, il timoma, che può essere associato a più del 50% delle aplasie pure della serie rossa;
    • malattie autoimmuni: come il lupus eritematoso sistemico, l’artrite reumatoide;
    • gestazione: alcuni casi sono legati all’emoglobinuria parossistica notturna.

Aplasie Congenite

  • Anemia di Fanconi: la più comune aplasia midollare congenita, che si manifesta solitamente tra i 5 e i 10 anni di età. È trasmessa geneticamente con un modello autosomico recessivo. Vi è un difetto nella riparazione del DNA e una maggiore sensibilità degli acidi nucleici all’azione dei radicali dell’ossigeno. Una caratteristica biologica, che può essere sfruttata a fini diagnostici, è l’aumentata fragilità cromosomica dopo esposizione ad agenti chimici come il diepossibutano (DEB test) o mitomicina. Questa malattia è caratterizzata da:
    • citopenie che possono coinvolgere una o più serie ematiche, con l’anemia come manifestazione frequente;
    • malformazioni fisiche come bassa statura, pollici deformi, macchie cutanee “caffelatte”, microcefalia, e varie anomalie renali, oculari, uditive e ritardo dello sviluppo. Queste anomalie possono non essere presenti nel 10% dei casi;
    • maggiore rischio di sviluppare neoplasie come leucemie acute, sindromi mielodisplastiche o tumori solidi. Il trapianto di midollo osseo da donatore HLA-identico fornisce un’alta percentuale di sopravvivenza (80%);
  • discheratosi congenita: legata al cromosoma X, è associata ad alterazioni cutanee;
  • Aplasie Selettive Congenite:
    • Sindrome di Blackfan-Diamond o Eritroblastopenia Congenita: caratterizzata dall’aplasia selettiva della serie rossa e da anomalie facciali, scheletriche e nanismo;
    • Sindrome di Shwachman: neutropenia associata ad insufficienza pancreatica esocrina e displasia metafisaria;
    • Trombocitopenia Amegacariocitica Congenita o TAR (Trombocitopenia con Aplasia Radiale): una condizione in cui si osservano bassi livelli di piastrine e anomalie radiali.
CONGENITE O COSTITUZIONALI
ACQUISITE
INSUFFICIENZE MIDOLLARI SELETTIVE
Serie rossa (eritroblastopenie)Sindrome di Blackfan-DiamondAplasia pura della serie rossa
Eziologia: timoma o parvovirus B19
Serie bianca (neutropenie)Sindrome di Kostmann (agranulocitosi congenita)
Disgenesia reticolare
Sindrome di Shwachman-Diamond
Idiopatica Secondaria (farmaci)
TrombocitopenieTrombocitopenia con aplasia radiale (sindrome TAR)Idiopatica Secondaria (farmaci, tossici)
INSUFFICIENZE MIDOLLARI GLOBALI
Anemia di Fanconi
Discheratosi congenita
Idiopatica Secondaria

Segni Clinici

L’aplasia midollare acquisita manifesta un quadro clinico tipico di insufficienza midollare acuta, che include:

  • Anemia;
  • Infezioni come polmoniti, sepsi, ecc;
  • Emorragie mucocutanee.

È importante notare che non sono presenti segni come adenopatie, splenomegalia o epatomegalia, che sono invece tipici delle pancitopenie di origine periferica.

Biopsia del midollo osseo normocellulare.

Diagnosi

  • Emocromo e striscio del Sangue Periferico: si osserva una pancitopenia con valori bassi di emoglobina (Hb < 10 g/dL), granulociti neutrofili (<1.500/μL), piastrine (<50.000/μL) e una presenza ridotta di reticolociti nel sangue;
  • Biopsia del Midollo Osseo: mostra un’ipocellularità con sostituzione del tessuto ematopoietico con tessuto adiposo. Questo esame è essenziale per una diagnosi definitiva e per escludere altre condizioni simili. L’aspirato del midollo osseo non è di aiuto in questi casi, pertanto la biopsia è il metodo preferito (l’aspirato risulta “secco”);
  • Esclusione di Alterazioni Genetiche Clonali: È cruciale escludere mutazioni genetiche associate a sindromi mielodisplastiche (MDS) o leucemie acute (AL), che possono presentare un quadro simile all’aplasia midollare. È importante anche cercare cloni associati all’emoglobinuria parossistica notturna (EPN), che può manifestarsi con crisi aplastiche.
Biopsia dell’aplasia midollare.

Si considera aplasia midollare grave quando è presente una percentuale inferiore al 25-30% di cellularità ematopoietica normale nel midollo osseo, insieme a almeno due dei seguenti criteri:

  • Neutrofili < 500/μL;
  • Piastrine < 20.000/μL;
  • Reticolociti <1%.

Trattamento

  • Terapia di Prima Linea: per tutti i casi di aplasia midollare acquisita, la terapia iniziale è l’uso combinato di globulina antilinfocitaria/antitimocitica (ALG/ATG) e ciclosporina A.
  • Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (HSCT): se non vi è risposta all’immunosoppressione, si consiglia il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche. Per i pazienti più giovani, il trapianto allogenico è spesso considerato un’opzione terapeutica essenziale, quindi la ricerca di un donatore compatibile dovrebbe iniziare immediatamente dopo la diagnosi;
  • Eltrombopag: dal 2014, è stato introdotto l’eltrombopag, un analogo della trombopoietina somministrato per via orale, nel trattamento dell’aplasia midollare idiopatica, con risultati promettenti;
  • trattamento di supporto: questo include trasfusioni di emazie e piastrine, e profilassi delle infezioni con fattori di crescita come il G-CSF. È particolarmente importante nei pazienti anziani.

La gestione dell’aplasia midollare è complessa e richiede un approccio multidisciplinare. Una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato sono fondamentali per migliorare le prospettive di guarigione e sopravvivenza dei pazienti.

Trattamento dell’aplasia midollare grave.

Fonte: Manuale di ematologia. Concorso Nazionale SSM.

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Di Raffo Coco

Ciao a tutti, mi chiamo Raffaele Cocomazzi e sono il cofondatore di BMScience. Sono appassionato di Scienza, Medicina, Chimica e Tecnologia. Laureato in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli studi di Foggia e attualmente MFS in Medicina Nucleare presso l'Alma Mater Studiorum (Università di Bologna). Se ti piacciono i miei contenuti supportaci con una donazione Paypal.