La radiografia diretta dell’addome

La radiografia diretta dell’addome è una metodica diagnostica semplice, poco costosa e a bassa esposizione radiante. È l’indagine di prima scelta nei pazienti con addome acuto, sospetto di occlusione intestinale o perforazione intestinale, nonché per la ricerca di corpi estranei.

**Densità radiologiche**.
1. Densità ossea a livello della testa femorale.
2. Densità idrica o dei tessuti molli a livello dei muscoli psoas.
3. Densità aerea a livello del gas colico.
La densità adiposa si osserva a livello delle linee che individuano i profili delle strutture anatomiche in esame.

La radiografia diretta dell’addome dovrebbe essere eseguita preferibilmente in clino ed ortostatismo. Questo permette di ottenere informazioni morfo-dimensionali e valutare i rapporti tra gli organi e gli spazi della cavità addominale. La proiezione AP in clinostasi, infatti, consente una visione completa dell’addome, mentre i radiogrammi in ortostatismo sono utili per individuare:

livelli idroaerei: indicativi di possibili alterazioni nell’intestino;
aria libera intraperitoneale: che si dispone in sede sottodiaframmatica con una caratteristica morfologia “a falce”.

Nei pazienti in gravi condizioni, incapaci di mantenere la stazione eretta, è possibile utilizzare altre proiezioni:

decubito laterale sinistro: utile per evitare la mobilizzazione del paziente;
latero-laterale (“a bandiera”) in decubito supino: permette di individuare l’aria libera tra la parete addominale e il parenchima epatico.

Nel paziente con addome acuto, un radiogramma del torace standard in proiezione postero-anteriore, mentre il paziente è in ortostatismo, è utile per:

riscontrare modeste quantità di aria libera intraperitoneale;
identificare patologie toraciche che possono causare sintomi addominali.

Questa indagine è più sensibile rispetto al radiogramma dell’addome in ortostatismo nell’evidenziare falde di pneumoperitoneo di modesta entità. La diversa sensibilità è dovuta al fatto che nel radiogramma dell’addome, il fascio radiogeno viene centrato sulla cresta iliaca, riprendendo la regione sottodiaframmatica obliquamente.

La lettura sistematica di un radiogramma diretto dell’addome è un processo cruciale che segue un metodo costante per non tralasciare alcuna alterazione significativa. Questo metodo si applica anche alla radiologia toracica e richiede un’attenzione particolare alle seguenti strutture:

Strutture ossee;
Tessuti molli;
Calcificazioni e corpi estranei;
Liquido libero;
Gas addominale.

Ossa

L’esame delle strutture dello scheletro assile inizia dall’alto verso il basso, valutando eventuali alterazioni delle curve fisiologiche del rachide lombare, come la scoliosi, o cambiamenti nella morfologia dei corpi vertebrali, come i crolli somatici. Si devono anche considerare le alterazioni di carattere traumatico, infiammatorio, osteolitico o osteoblastico, come nel caso di mieloma multiplo o lesioni secondarie.

Tessuti molli

La differenziazione tra due strutture con la stessa densità radiologica è possibile grazie allo strato di grasso periviscerale che circonda gli organi parenchimatosi e i muscoli addominali, creando un’interfaccia tra la densità idrica/dei tessuti molli e la densità adiposa. Alterazioni o dislocazioni dei contorni anatomici possono indicare la presenza di patologie come masse o processi infiammatori.
In particolare occorre esaminare:

**Contorni anatomici**.
1. Ombra epatica.
2. Muscolo psoas.
3. Ombra renale.
4. Linea del fianco.
5. Ombra vescicale (mal riconoscibile, a vescica repleta).

ombra epatica: l’epatomegalia si verifica quando il margine inferiore del fegato oltrepassa la cresta iliaca. La colecisti è normalmente invisibile a meno che non contenga calcoli calcifici o presenti calcificazioni parietali;
ombra splenica: non sempre visibile, la splenomegalia è indicata quando il margine inferiore della milza oltrepassa l’arcata costale omolaterale; un segno indiretto può essere rappresentato dalla dislocazione infero-mediale della flessura splenica del colon;
profili dei muscoli psoas: devono essere valutati bilateralmente e la loro cancellazione può suggerire una patologia retroperitoneale;
ombre renali: con un diametro longitudinale di circa 12,5 cm a destra e 13 cm a sinistra, un aumento volumetrico può indicare una patologia espansiva, mentre una riduzione si riscontra nei pazienti con insufficienza renale cronica. Le ghiandole surrenaliche in condizioni normali non sono visibili, a meno che non presentino calcificazioni contestuali;
linee dei fianchi: localizzate lateralmente alla cornice colica, la loro cancellazione può indicare la presenza di un versamento addominale;
ombra vescicale: se distesa da urina, la vescica può essere visibile come una tenue opacità; la sua forma varia tra uomini e donne e può essere compressa da processi espansivi endopelvici.

Calcificazioni e corpi estranei

Le calcificazioni e i corpi estranei sono elementi che possono essere rilevati durante l’esame radiografico dell’addome. Ecco una descrizione dettagliata di questi reperti:

calcificazioni delle cartilagini costali: queste sono comuni negli anziani e possono essere facilmente identificate nelle radiografie per la loro posizione caratteristica;
calcificazioni in sede epato-colecistica: possono indicare la presenza di granulomi, solitamente piccoli e multipli, cisti idatidee di dimensioni maggiori, o calcoli biliari radiopachi. Le calcificazioni delle pareti della colecisti, note come “colecisti a porcellana”, sono anch’esse rilevabili;
calcificazioni in sede pancreatica: generalmente piccole e distribuite nel parenchima ghiandolare, possono essere associate a pancreatite cronica;
calcificazioni lungo le ombre renali e il decorso delle vie urinarie: circa il 90% dei calcoli renali sono radiopachi e quindi visibili alla radiografia. Altre cause possono includere la tubercolosi pregressa, esiti di pielonefrite, nefrocalcinosi o formazioni espansive parzialmente calcifiche come cisti o carcinomi renali;
calcificazioni vascolari: frequenti negli anziani, possono essere di natura arteriosa, lungo le pareti dell’aorta addominale o delle arterie iliache, o venose, come i fleboliti localizzati nello scavo pelvico;
calcificazioni di altra natura: possono essere relative a patologie appendicolari, come l’appendicolite, linfonodali o ginecologiche, come i miomi uterini.
corpi estranei: di varie forme e dimensioni, i corpi estranei, specialmente se metallici, sono generalmente visibili nel radiogramma diretto dell’addome. In alcuni casi, può essere utile un approfondimento diagnostico tramite tomografia computerizzata senza mezzo di contrasto.

Calcoli biliari. Solitamente presentano una morfologia rotondeggiante, con una porzione centrale più radiotrasparente.
Colecisti a porcellana. Di facile identificazione, perché le calcificazioni delle pareti colecistiche riproducono il calco del viscere
Calcificazioni pancreatiche. Localizzate a livello di L1-L2, sono piccole, multiple ed a morfologia irregolare.
Litiasi renale. A livello dell’ombra renale sinistra (1) si osserva un calcolo rotondeggiante calcifico in sede ilare (2).
Litiasi delle vie urinarie. Litiasi renale destra (freccia 1), litiasi vescicale (freccia 2), calcificazioni delle cartilagini costali (freccia 3).
Litiasi “a stampo”. Viene così definita quando il materiale litiasico occupa completamente la cavità calico-pielica, riproducendone la morfologia; ha solitamente un’eziologia infettiva (da proteus e altri batteri che causano la scissione dell’urea).
Nefrocalcinosi. Si apprezzano multiple calcificazioni di piccole dimensioni, disseminate in tutto il parenchima renale. Tale condizione si associa solitamente a stati d’ipercalcemia ed ipercalciuria ed eventualmente anche a litiasi.
Nefrocalcinosi bilaterale.
Aneurisma dell’aorta addominale. Si apprezza un’ectasia dell’aorta addominale, a pareti parzialmente calcifiche e con evidenza di un’endoprotesi metallica endoluminale.
Flebolita. Tali calcificazioni, di pertinenza venosa, di solito sono localizzate lungo i margini dello scavo pelvico e, per la loro sede, possono essere confuse con i calcoli ureterali, da cui tuttavia si differenziano per la presenza di una porzione centrale radiotrasparente.
Appendicolita. È un calcolo che occupa il lume dell’appendice, normalmente nella fossa iliaca destra e può suggerire appendicite nella diagnosi differenziale di un dolore addominale acuto.
Corpo estraneo. Si apprezza un’immagine a densità metallica, localizzata verosimilmente nel contesto di un’ansa intestinale, che riproduce la forma di una pila.
Garza chirurgica. Si riconosce per il filo radiopaco che la caratterizza; è importante identificarla perché la sua presenza può associarsi alla formazione di ascessi, con elevata morbi-mortalità. Le immagini metalliche evidenti lungo la linea mediana corrispondono alle graffette chirurgiche.

Liquido libero

Si accumula nelle zone più declivi del corpo, come lo scavo pelvico. Se presente in quantità abbondante, può causare la dislocazione delle anse intestinali e un incremento della radiopacità dell’addome, suggerendo la presenza di un versamento.

**Massa addominale**. Al contrario di quanto visto per l’ascite, in presenza di una massa addominale, le anse enteriche risultano dislocate lateralmente. In questo caso si tratta di un voluminoso teratoma, che occupa la maggior parte della cavità addominale, dislocando le anse intestinali verso destra. L’immagine calcifica riconoscibile a livello del bacino (freccia 1) corrisponde ad un incluso dentario nel contesto della massa. Quale reperto accessorio, si apprezza un’immagine calcifica proiettantesi in ipocondrio destro, riferibile ad un calcolo biliare (freccia 2).

Gas addominale

La distribuzione del gas intestinale è l’ultimo elemento da esaminare e fornisce informazioni importanti sulle condizioni gastrointestinali.

Gas endoluminale:
- distensione gastrica: una normale presenza di aria nello stomaco (bolla gastrica) può trasformarsi in sovradistensione, suggerendo condizioni come la gastroparesi o la stenosi pilorica;
- distensione gastroduodenale: il segno della “doppia bolla” indica una stenosi duodenale, che può avere origini congenite o cicatriziali;
- distensione dell’intestino tenue: riconoscibile dal pattern “a pila di piatti”, indica una possibile occlusione;
- distensione dell’intestino crasso: la presenza di gas è normale, ma una distensione eccessiva può indicare altre condizioni patologiche;
gas parietale: la pneumatosi, o presenza di aria nella parete intestinale, è un segno di enterocolite necrotizzante nei bambini o di ischemia intestinale negli adulti. È più facilmente identificabile mediante esame TC. Spesso si associa alla presenza di bolle d’aria che risalgono verso il sistema portale nei vasi portali intraepatici;
gas extraluminale: lo pneumoperitoneo, generalmente rilevato come una falce aerea sottodiaframmatica nei radiogrammi in ortostatismo, è un indicatore di perforazione di un viscere cavo. Quando è di discreta entità, possono evidenziarsi reperti quali il segno della doppia parete di Rigler, determinato dall’aria extraluminale situata in prossimità di un’ansa distesa da gas, la cui parete viene delineata come banda radiopaca interposta tra due trasparenze gassose o il segno del ligamento falciforme, che diventa visibile come sottile immagine lineare radiopaca delimitata da due aree d’iperdiafania;
gas localizzato negli organi addominali: la presenza di aria negli organi parenchimatosi addominali suggerisce la presenza di ascessi o processi infettivi;
gas nel sistema biliare: può derivare da procedure chirurgiche (DCP, ERCP) o dalla formazione di fistole bilio-digestive. Si presenta come immagine radiotrasparente di aspetto ramificato nel contesto del parenchima epatico (elemento di diagnosi differenziale con il gas nel sistema portale che ha una localizzazione periferica);
gas nel sistema portale: la presenza di aria nei rami del sistema portale può essere un segno di enterocolite necrotizzante nei bambini o di ischemia intestinale negli adulti.

In caso di dubbi diagnostici, una tomografia computerizzata (TC) dell’addome può fornire ulteriori dettagli e confermare la diagnosi.

Segno della doppia bolla. Si osserva una distensione gassosa dello stomaco (1) e del duodeno (2), con assenza di gas a valle dell’ostruzione.
Pattern a pila di piatti. Si osserva la distensione gassosa delle anse del tenue, con le valvole conniventi, che spiccano come strisce trasversali ravvicinate tenuemente radiopache.
Distensione gassosa dell’intestino crasso. Ha un aspetto più grossolano rispetto alla distensione meteorica delle anse del tenue, a causa della presenza delle pliche semicircolari e delle haustra.
Pattern a mollica di pane. Indice di coprostasi, si forma per la commistione di feci e gas..
Pneumatosi intestinale. Si manifesta sottoforma di immagini radiotrasparenti, con morfologia lineare o simili a bolle, lungo il decorso della parete intestinale.
Pneumoperitoneo nella proiezione PA del torace. L’aria libera extraintestinale si dispone in posizione antideclive, tra il diaframma ed il fegato. Il diaframma, in particolare, risulta chiaramente delineato, a causa della presenza di gas su entrambi i suoi versanti.
Pneumoperitoneo nella proiezione in decubito laterale sinistro. L’aria libera extraintestinale si dispone tra la parete addominale ed il fegato (freccia 1). Nell’immagine è riconoscibile anche il segno di Rigler (freccia 2).
Segno di Rigler. La parete intestinale è riconoscibile come stria radiopaca delimitata da due radiotrasparenze gassose su entrambi i lati, in presenza di un abbondante pneumoperitoneo.
Segno del ligamento falciforme. Il ligamento è riconoscibile come immagine lineare radiopaca delimitata da due radiotrasparenze gassose, in presenza di un abbondante pneumoperitoneo.
Ileo biliare. Si osserva aerobilia (1), dilatazione delle anse del tenue con pattern a pila di monete (2), con assenza di gas a valle. Il calcolo è radiotrasparente, la sua localizzazione può essere ipotizzata in base alla sede in cui si esaurisce la dilatazione delle anse intestinali. La freccia 3 si riferisce all’assenza di gas a valle dell’ostruzione, ove non si riscontra dilatazione delle anse; la 4 alla zona dove presumibilmente è impegnato il calcolo.