È comune che numerosi pazienti in procinto di un intervento chirurgico siano sotto terapia farmacologica regolare. L’anestesista ha il compito difficile di valutare se continuare o sospendere le terapie in corso, considerando una valutazione rischio-beneficio basata sulla patologia di base del paziente, l’effetto dei farmaci sulle condizioni pre-operatorie, il tipo di intervento chirurgico e le possibili interazioni con i farmaci anestetici.
In generale, c’è una tendenza a continuare la terapia cronica per le condizioni che potrebbero peggiorare durante il periodo perioperatorio. Tuttavia, in alcuni casi, può essere opportuno sospendere o correggere le disfunzioni causate da specifici trattamenti (come l’ipopotassiemia causata dai diuretici).
Farmaci attivi sul sistema cardio-vascolare
La terapia anti-ipertensiva, di norma, non dovrebbe essere interrotta per garantire un controllo adeguato della pressione arteriosa durante l’intervento chirurgico. Questo è importante per prevenire complicanze associate a picchi ipertensivi.
- ACE inibitori e sartani: la decisione di sospendere o mantenere ACE inibitori e sartani dipende dal caso specifico. Attualmente, la tendenza è di sospendere questi farmaci se sono utilizzati per il trattamento dell’ipertensione arteriosa, ma a mantenerli se sono impiegati per il trattamento di base dell’insufficienza cardiaca. Questa scelta è basata sulla possibilità che questi farmaci possano causare ipotensione durante l’intervento;
- β-bloccanti: il trattamento con β-bloccanti dovrebbe essere continuato per tutto il periodo peri-operatorio. Questi farmaci riducono il consumo di ossigeno del miocardio e possono prevenire il rischio di un effetto rebound (aumento improvviso della frequenza cardiaca e pressione sanguigna) se interrotti bruscamente;
- clonidina: dovrebbe essere mantenuta nel periodo peri-operatorio. La sua sospensione improvvisa può causare una crisi ipertensiva;
- diuretici: in genere, la terapia con diuretici può essere mantenuta durante il periodo perioperatorio. Tuttavia, è importante monitorare attentamente gli effetti collaterali come ipovolemia (basso volume di sangue circolante) e ipokaliemia (bassi livelli di potassio), che possono causare significative variazioni della pressione arteriosa e aritmie cardiache. Se queste condizioni non sono corrette prima dell’intervento, potrebbe essere necessario sospendere temporaneamente l’intervento;
- statine e fibrati: l’assunzione di statine e fibrati generalmente non dovrebbe essere interrotta nel periodo perioperatorio. Questi farmaci sono importanti per il controllo del colesterolo e la prevenzione delle malattie cardiovascolari.
Farmaci attivi sull’emostasi
Farmaci antiaggreganti
La sospensione della terapia antiaggregante piastrinica, specialmente nei primi mesi dopo l’impianto di uno stent vascolare, è associata a un rischio significativo di trombosi intra-stent e quindi ad un aumento considerevole della morbilità e mortalità perioperatoria e postoperatoria.
L’intervento chirurgico in sé provoca una risposta infiammatoria e protrombotica nel corpo, che può aumentare l’instabilità delle placche nelle arterie coronarie. Questo fenomeno aumenta il rischio di trombosi coronarica, sia a livello dello stent che in altre parti dell’albero coronarico. Le placche instabili possono rompersi durante l’intervento, causando una reazione trombotica e potenzialmente provocando un evento cardiovascolare acuto come un infarto.
Dall’altro lato, la terapia antiaggregante, che include farmaci come l’aspirina e i farmaci antiaggreganti piastrinici come il clopidogrel e il ticagrelor, comporta un aumento del rischio emorragico. Questo è particolarmente importante durante procedure chirurgiche e endoscopiche, dove il rischio di sanguinamento è maggiore.
Quindi, c’è una delicatezza nella gestione della terapia antiaggregante nei pazienti che devono sottoporsi a interventi chirurgici. Sospendere la terapia antiaggregante prima dell’intervento chirurgico può aumentare il rischio di eventi cardiaci trombotici, mentre continuare la terapia aumenta il rischio di sanguinamento durante l’intervento.
La gestione dell’acido acetilsalicilico (aspirina) è fondamentale nel periodo perioperatorio, soprattutto nei pazienti con una storia di sindrome coronarica acuta (SCA) o che hanno subito un intervento di stent coronarico.
- Nei pazienti che fanno prevenzione secondaria (pazienti con storia di SCA o stenting coronarico), la continuazione dell’aspirina fornisce benefici significativi che superano di gran lunga il rischio emorragico. Quindi, di solito, la sua assunzione va continuata nel periodo perioperatorio, a meno che non ci siano specifiche controindicazioni come chirurgia intracranica, procedure intraoculari o interventi con rischio emorragico estremamente alto.
- Nel caso di pazienti che assumono aspirina per la prevenzione primaria (senza storia di eventi cardiovascolari), il rischio emorragico può superare i benefici. In questi casi, è indicata la sospensione dell’aspirina 7 giorni prima dell’intervento chirurgico.
Per i pazienti che assumono una terapia di doppia antiaggregazione piastrinica (DAPT = aspirina + inibitore P2Y12 come clopidogrel, ticagrelor o prasugrel), la gestione perioperatoria diventa ancora più complessa. È fondamentale coinvolgere un team multidisciplinare composto da anestesista, cardiologo e chirurgo per valutare attentamente il rischio emorragico dell’intervento chirurgico, il rischio di trombosi dello stent a seguito della sospensione dell’inibitore P2Y12 e la possibilità di rimandare l’intervento chirurgico.
Questo approccio è particolarmente importante per i pazienti che hanno recentemente avuto una sindrome coronarica acuta o un intervento di stent coronarico e che ora devono essere sottoposti a interventi chirurgici non urgenti. In queste situazioni, è necessario bilanciare attentamente i benefici dell’intervento per la patologia specifica (come tumori maligni, riparazione di aneurismi, ecc.) con il rischio di eventi cardiovascolari perioperatori.
Ecco una dettagliata descrizione della gestione della terapia antiaggregante doppia (DAPTl) nel periodo perioperatorio, considerando diversi scenari e strategie:
- in casi di basso rischio emorragico e interventi chirurgici minori, la DAPT può essere continuata nel periodo perioperatorio. Tuttavia, questo è un caso raro e deve essere valutato attentamente;
- se c’è un rischio emorragico elevato, la sospensione dell’inibitore P2Y12 diventa necessaria. La tempistica della sospensione dipende dal tipo di stent impiantato:
- Bare Metal Stent (BMS): gli interventi chirurgici elettivi devono essere rimandati di almeno 1 mese;
- Drug Eluting Stent (DES): gli interventi chirurgici devono essere rimandati di almeno 6 mesi se lo stent DES è stato impiantato per un’ischemia cardiaca cronica, e di almeno 12 mesi se è stato impiantato per una sindrome coronarica acuta o in presenza di rischio trombotico particolarmente elevato;
In ogni caso, durante la finestra temporale della sospensione, è importante operare il paziente in un ospedale con un laboratorio di emodinamica operativo 24 ore su 24 e 7 giorni su 7. Questo permette di trattare immediatamente i pazienti in caso di trombosi perioperatoria.
Tempo di sospensione per diversi farmaci:
- Ticlopidina: 10-14 giorni;
- Prasugrel: 7 giorni;
- Clopidogrel: 5 giorni;
- Ticagrelor: 3 giorni.
Sono disponibili test rapidi per valutare l’efficacia dell’antiaggregante piastrinico (es. VerifiNow). Questi test possono essere utili per guidare la decisione sulla sospensione o la ripresa della terapia.
In casi di altissimo rischio trombotico, quando è necessario sospendere l’inibitore P2Y12 e l’intervento chirurgico non può essere differito (ad esempio in caso di neoplasia), è indicato il bridging con inibitori GpIIb/IIIa endovenosi come il tirofiban. Questi farmaci hanno un’emivita breve e l’infusione viene sospesa 4 ore prima dell’intervento chirurgico.
Dopo l’intervento chirurgico, una volta garantita l’emostasi, la DAPT deve essere ripresa il prima possibile, entro 48 ore, con una dose di carico.
In caso di anestesia neuroassiale come quella subaracnoidea o peridurale, non è raccomandato sospendere l’aspirina, mentre è necessaria la sospensione degli inibitori del P2Y12.
Farmaci anticoagulanti
Gli anticoagulanti sono farmaci essenziali per prevenire coaguli di sangue, ma durante un intervento chirurgico possono aumentare il rischio di sanguinamento intra-operatorio. Ecco alcune linee guida per la gestione di questi farmaci:
- Warfarin (Dicumarolici):
- Sospenderlo almeno 5 giorni prima dell’intervento.
- Passare alle eparine a basso peso molecolare (EBPM) o, meno comunemente, all’eparina non frazionata (UFH).
- Verificare che l’INR sia <1.5 prima di portare il paziente in sala operatoria.
- EBPM e UFH:
- L’ultima dose di EBPM deve essere somministrata almeno 12 ore prima dell’intervento.
- Per i pazienti in trattamento con UFH in infusione continua, sospendere 4 ore prima dell’intervento.
- Riprendere EBPM e UFH 1-2 giorni dopo l’intervento, ma non prima di 12 ore.
- Nuovi Farmaci Anticoagulanti Orali (NOAC):
- Sospenderli dalle 24 alle 96 ore prima dell’intervento, a seconda del tipo di NOAC e della funzione renale del paziente (misurata come clearance della creatinina).
- Considerare il tipo di intervento chirurgico (basso o alto rischio di sanguinamento).
- Riprendere i NOAC dalle 6 alle 48 ore dopo l’intervento.
Esistono antidoti specifici per il dabigatran (idarucizumab) e per l’eparina sodica (protamina solfato).
L’andexanet-alfa è stato recentemente approvato per neutralizzare gli effetti dei NOAC anti-fattore XA (apixaban, edoxaban e rivaroxaban).
Per il warfarin, ci sono concentrati di fattori della coagulazione vitamina K dipendenti.
Farmaci Attivi sull’Apparato Respiratorio
Durante il periodo pre-operatorio, è importante continuare la terapia con farmaci attivi sull’apparato respiratorio. Tuttavia, in alcune situazioni, potrebbe essere necessario regolare il dosaggio durante l’intervento chirurgico.
Nei pazienti in terapia continua, bisogna mantenere la terapia per tutto il periodo pre-operatorio. Nei casi gravi, si può valutare un aumento del dosaggio dei farmaci durante l’intervento.
Per i pazienti con asma severo, talvolta è opportuno aggiungere corticosteroidi per os (per bocca) a partire da 3 giorni prima dell’intervento.
Farmaci in endocrinologia
Diabete
La gestione preoperatoria dei pazienti diabetici varia a seconda che assumano antidiabetici orali o facciano uso di insulina.
- Antidiabetici Orali:
- Continuare ad assumere gli antidiabetici orali fino al giorno prima dell’intervento.
- Sospenderli la mattina dell’intervento e riprenderli solo quando il paziente si rialimenta per bocca.
- Eccezione: La metformina va sospesa 24-48 ore prima dell’intervento se è previsto l’uso di mezzo di contrasto o se il paziente ha insufficienza renale di stadio IV/V.
- In caso di interventi di lunga durata, se si verificano iperglicemie intraoperatorie, utilizzare l’insulina per correggerle. Solitamente somministrata per via endovenosa quando la glicemia supera i 180 mg/dL.
- Pazienti in Trattamento Insulinico:
- Programmare gli interventi elettivi preferibilmente in prima mattinata.
- Seguire lo schema insulinico abituale fino al giorno prima dell’intervento.
- La mattina dell’intervento, somministrare solo l’insulina rapida per via sottocutanea (50% del dosaggio abituale al mattino) o in infusione continua endovenosa insieme all’infusione di glucosata.
- Valutare i valori ematici di glucosio ogni 1-2 ore durante e dopo l’intervento.
- Riprendere il normale schema insulinico quando il paziente ricomincia a mangiare per bocca.
Ipo ed ipertiroidismo
La gestione preoperatoria del tiroidismo è essenziale per garantire la sicurezza del paziente durante l’intervento chirurgico.
È fondamentale che il paziente giunga al tavolo operatorio in condizioni di eutiroidismo (funzione tiroidea normale). Gli stati di ipertiroidismo possono portare a crisi tireotossiche pericolose per la vita.
I pazienti ipotiroidei (con funzione tiroidea ridotta) sono a rischio di ipotermia, ipoventilazione e iponatremia da diluizione. La terapia sostitutiva (ad esempio, con levotiroxina) non deve essere sospesa nemmeno il giorno dell’intervento.
Terapia con glucocorticoidi
La gestione preoperatoria nei pazienti con insufficienza cortico-surrenalica (morbo di Addison) è cruciale per garantire la sicurezza durante l’intervento chirurgico.
Nei pazienti con morbo di Addison, è necessaria la somministrazione di un mineralcorticoide il giorno dell’intervento. Generalmente, si somministrano 100 mg di idrocortisone per via endovenosa.
Nei pazienti in terapia cronica con Corticosteroidi il rischio principale della sospensione dei corticosteroidi cronici risiede nella soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Si tende a mantenere la terapia abituale a base di glucocorticoide, con eventuali ulteriori somministrazioni endovenose in caso di manifestazioni attribuibili a deficit ormonali.
Schemi di Somministrazione:
- Schema 1: Dose di Mantenimento + Premedicazione:
- Somministrare 25 mg di idrocortisone all’induzione dell’anestesia.
- Infondere 100 mg/24 ore di idrocortisone in modo continuo nel post-operatorio.
- Schema 2: Dosi Crescenti: modulare la terapia sostitutiva con dosi crescenti di idrocortisone in base allo stress chirurgico.
Contraccettivi e terapia ormonale sostitutiva
La gestione dei contraccettivi orali a base di estro-progestinici e della terapia ormonale sostitutiva prima di un intervento chirurgico è una questione complessa.
Negli interventi a basso/moderato rischio di trombo-embolismo venoso (TEV), è possibile continuare l’assunzione della pillola fino al giorno dell’intervento.
Per gli interventi ad alto rischio, ci sono due possibili alternative:
- Sospendere il contraccettivo orale 4/6 settimane prima dell’operazione e sostituirlo con un altro metodo contraccettivo (ad esempio, la pillola di solo progestinico).
- Continuare con l’estro-progestinico, ma sottoporsi alla profilassi peri-operatoria con EBPM sottocutanea e indossare calze elastiche compressive.
Analogamente, la gestione della terapia ormonale sostitutiva dipende dal rischio specifico dell’intervento.
Citostatici
A causa della vasta gamma di effetti collaterali, è consigliabile sottoporre i pazienti che assumono citostatici solo a interventi di urgenza. Gli interventi elettivi dovrebbero essere rinviati alla fine della fase di ripresa dalla terapia.
Farmaci attivi sul sistema nervoso
La gestione dei farmaci attivi sul sistema nervoso prima di un intervento chirurgico richiede attenzione e valutazione personalizzata:
- Antidepressivi Triciclici, Inibitori della Ricaptazione della Serotonina e Antipsicotici: continuare la terapia con questi farmaci fino al giorno dell’intervento.
- Per il litio, monitorare litemia, calcemia, funzione renale e funzione tiroidea.
- Farmaci antiepilettici: somministrarli anche la mattina stessa dell’intervento.
- Inibitori delle Monoaminoossidasi (iMAO): c’è dibattito sulla loro sospensione perioperatoria. Generalmente, sospendere gli iMAO irreversibili (prima e seconda generazione) due settimane prima dell’intervento e sostituirli con un iMAO reversibile (terza generazione). Nel caso di iMAO di terza generazione, la sospensione di solito non è raccomandata.
La chirurgia elettiva può essere praticata solo in pazienti con efficace copertura farmacologica.
Nei pazienti con frequenti episodi convulsivi, l’intervento dovrebbe essere rinviato fino all’ottimizzazione della terapia.
Nel caso della malattia di Parkinson, mantenere una buona gestione perioperatoria delle manifestazioni della malattia, soprattutto dei disturbi della ventilazione. È consigliato proseguire la terapia anche la mattina dell’intervento.
Fonte: Manuale di anestesia e rianimazione. Concorso Nazionale SSM.