La sindrome del QT lungo (LQTS) è una condizione aritmica caratterizzata da un prolungamento dell’intervallo QT all’ECG. E’ la più comune canalopatia cardiaca, con una prevalenza di circa 1 su 2000 individui. Questa sindrome può portare a sincopi aritmiche, tachicardia ventricolare polimorfa, arresto cardiaco e morte improvvisa, spesso durante situazioni di stress emotivo o fisico.
La LQTS può essere classificata in due principali categorie:
- Forme congenite:
- Sindrome di Jervell e Lange-Nielsen (JLN): caratterizzata da un intervallo QT più lungo, sordità e prognosi peggiore per quanto riguarda l’aritmia.
- Sindrome di Romano-Ward: non associata a sordità neurologica congenita o ad altre malattie cardiache congenite, autismo, sindattilia completa e immunodeficienza.
- Forme acquisite: spesso causate da:
- farmaci: amiodarone, antidepressivi, antimalarici (es. idrossiclorochina), antibiotici (es. eritromicina), antiemetici (es. domperidone).
- disionie: ipokaliemia, ipomagnesemia.
Fisiopatologia
La maggior parte dei casi di LQTS sono dovuti a mutazioni in tre principali geni:
- KCNQ1: codifica per una subunità del canale del potassio (LQTS tipo 1);
- HERG (KCNH2): codifica per un’altra subunità del canale del potassio (LQTS tipo 2);
- SCN5A: codifica per una subunità del canale del sodio (LQTS tipo 3).
Le mutazioni nei geni che codificano i canali ionici causano alterazioni del potenziale d’azione del miocita cardiaco:
- LQT1 e LQT2: le mutazioni determinano una perdita di funzione dei canali del potassio, rallentando la ripolarizzazione e prolungando la durata del potenziale d’azione.
Gli stimoli che più spesso potenziano le aritmie cardiache nei pazienti con LQT1 sono gli sforzi fisici; al secondo posto gli stress emotivi.
Nelle persone con LQT2, il fattore scatenante più frequente è lo stress emotivo, seguito dal sonno o da stimoli uditivi. - LQT3: le mutazioni causano un guadagno di funzione del canale del sodio, allungando la fase di depolarizzazione e ritardando le fasi successive. Gli eventi aritmici tendono a essere più pericolosi per la sopravvivenza, e quindi la prognosi di questa forma è la peggiore; nei maschi è ancora più sfavorevole. La maggior parte degli eventi si verifica durante il sonno, indicando un rischio molto elevato quando la frequenza cardiaca è più lenta.
Questo porta a una dispersione della durata del potenziale d’azione, predisponendo a aritmie ventricolari maligne, come le torsioni di punta.
La patologia è trasmessa in oltre il 90% dei casi con una modalità autosomica dominante ma l’espressività della malattia (cioè la severità delle manifestazioni cliniche) è tendenzialmente più elevata nelle femmine le quali hanno un intervallo QT fisiologicamente più lungo rispetto ai maschi. La maggior parte delle persone con questa condizione sviluppa sintomi prima dei 40 anni.
Clinica
La maggior parte dei soggetti con LQTS è asintomatica. La malattia può esordire con episodi sincopali o, in circa il 15% dei casi, con arresto cardiaco. La probabilità cumulativa di presentare un evento cardiaco entro i 40 anni è:
- LQT1: 30%;
- LQT2: 46%;
- LQT3: 42%.
È una causa relativamente comune di morte improvvisa insieme alla sindrome di Brugada e alla displasia ventricolare destra aritmogena.
Diagnosi
La diagnosi di sindrome del QT lungo deve prima escludere le cause “acquisite” che sono modificabili e quindi potenzialmente curabili.
Il segno caratteristico all’ECG è il prolungamento dell’intervallo QT, che deve essere calcolato in almeno una derivazione periferica (di solito DII), e corretto per la frequenza cardiaca utilizzando la formula di Bazett. Un QT corretto (QTc) è considerato prolungato se:
- Maschi: QTc >450 ms
- Femmine: QTc >470 ms
Un QTc >480 ms in assenza di cause secondarie (farmaci o disionie) è diagnostico.
Nonostante la diagnosi definitiva sia genetica, alle volte si riscontrano anomalie del tratto ST-T dipendenti dal genotipo sottostante: nel LQT1 è tipico un aumento della durata dell’onda T, mentre nel LQT2 si ha spesso una onda T bifida. Nel LQT3 l’onda T è spesso caratterizzata da un’insorgenza tardiva con picco bifasico, oppure con picco asimmetrico.
Trattamento
Il trattamento della LQTS prevede:
- Evitare un intenso esercizio fisico.
- Beta-bloccanti: nadololo e propranololo sono i più utilizzati, riducendo drasticamente il numero di eventi aritmici, usato nelle forme LQT1 e LQT2, mentre non sono raccomandati nella forma LQT3.
- Defibrillatore Cardioverter Impiantabile (ICD): indicato in pazienti con pregresso arresto cardiaco, sincopi nonostante la terapia beta-bloccante, o QTc >500 ms con alterazioni indicative di instabilità elettrica.
- Pacemaker: spesso indicato nei pazienti con LQT3.
- Mexiletina: un antiaritmico di classe IB che blocca i canali del sodio mutati nei pazienti con LQT3.
- Denervazione simpatica cardiaca sinistra: utilizzata per ridurre il numero di scariche dell’ICD o per prevenire eventi aritmici in pazienti sintomatici nonostante la terapia massimale.
Fonte: Manuale di cardiologia, chirurgia vascolare e cardiochirurgia. Concorso Nazionale SSM.