L’artrite reattiva o sindrome di Reiter

L’artrite reattiva è un’infiammazione asettica (priva di microorganismi nell’articolazione) che appare in seguito ad un processo infettivo in qualsiasi parte dell’organismo dopo un periodo di latenza variabile.

Gli studi iniziali non erano in grado di determinare il germe nelle articolazioni, al giorno d’oggi, con la PCR si è in grado di determinare gli antigeni nelle cellule e nel liquido sinoviale, probabilmente dovuta ad un infezione persistente dentro dell’ospite con la sua disseminazione dentro le cellule fagocitiche sinoviali.
Attualmente si tende ad essere più restrittivi e si parla di artrite reattiva o sindrome di Reiter come un gruppo di spondiloartropatie infiammatorie che appaiono dopo un’infezione intestinale o genitourinaria (se non sono presenti segni di infezione precedente si parla di spondiloartropatia indifferenziata).

L’HLA-B27 è presente nell’80% dei casi con affettazione assiale. La sua presenza non è necessaria per confermare la diagnosti, tuttavia aiuta nei casi atipici e implica una prognosi peggiore.

La triade clinica classica della sindrome è: artrite (di solito oligoarticolare e asimmetrica), uretrite e congiuntivite.

Epidemiologia

In generale è più frequente nei maschi di 20-40 anni, anche se la forma intestinale colpisce allo stesso modo entrambi i sessi.

I pazienti con AIDS hanno un decorso clinico più grave e generalmente l’artrite è solo oligoarticolare, essendo la malattia assiale poco frequente. La maggior parte sono HLA-B27 positivi.

Eziopatogenesi

Per quanto riguarda i meccanismi patogenetici vi è una relazione tra microorganismi e HLA-B27. Si ha una reattività crociata per cui il germe introduce un plasmide nel materiale genetico delle cellule B27.

Gli agenti patogeni coinvolti nell’infezione intestinale sono Shigella (soprattutto S. flexneri), Salmonella, Campylobacter e Yersinia (causa più frequente). Nelle infezioni postveneree, l’uretrite è aspecifica (no gonococcica) e nella maggior parte dei casi il cultivo è negativo. Nel 20-30% dei casi si è rilevato Chlamydia trachomatis, anche se il suo ruolo è difficile da valorare dato che si trova anche in individui sani.

Si è relazionata l’artrite reattiva con altri germi, tra i quali rientrano Clostridium difficile e Ureaplasma Urealyticum.

Clinica

La diagnosi della sindrome di Reiter è clinica e non esistono dati di laboratorio, né radiografici, che hanno un valore stabilito. La malattia deve essere sospettata in tutti i pazienti che presentano una tendinite o un’artrite a carattere aggiuntivo, infiammatoria e asimmetrica.
La sintomatologia è successiva all’infezione (dopo 1-4 settimane) e bisogna domandare al paziente antecedenti di diarrea o disuria. I sintomi generali sono frequenti.

L’artrite in genere è oligoarticolare, non purulenta, acuta, asimmetrica, a carattere aggiuntivo, erosiva e deformante. E’ più frequente negli arti inferiori (soprattutto ginocchio), di solito è molto dolorosa e si hanno frequenti versamenti articolari.
Il dolore può essere presente anche a livello della colonna vertebrale e della parte bassa della schiena (per infiammazione dei luoghi di inserzione dei muscoli, spasmi muscolari e sacroileite acuta). Il 25% dei pazienti sviluppa sacroileite o un quadro simile alla spondilite anchilosante (più frequente nei paziento con malattia ricorrente. L’80% con HLA-B27).

Tendinite e fascite sono molto caratteristiche: lombalgia, dolore toracico, tendinite achillea, dattilite (dita a salsiccia), sperone calcaneare e fascite plantare.

Per quanto riguarda le lesioni urogenitali è possibile avere uretrite, prostatite, cervicite, salpingite dovuti all’agente infettivo scatenante o al processo reattivo sterile.

Le alterazioni oculari sono rappresentate dalla congiuntivite, la prima manifestazione oftalmologica, in genere minima, transitoria e spesso bilaterale che non recidiva, e l’uveite anteriore, a volte refrattaria al trattamento e può evolvere a cecità.

Possono essere presenti anche lesioni mucocutanee, tra le quali le ulcere orali superficiali, transitorie e asintomatiche e il cheratoderma blenorragico che rappresenta la lesione cutanea caratteristica, in genere tardiva (1-6 mesi dopo il primo sintomo). Il cheratoderma blenorragico consiste in vescicole con ipercheratosi che prima di sparire lasciano cicatrici. Sono più frequenti nelle palme delle mani e nelle piante dei piedi. Nell’AIDS queste lesioni sono gravi e diffuse, anatomopatologicamente indistinguibili dalle lesioni psoriasiche (psoriasi pustolosa).
Oltre a queste due manifestazioni è possibile avere balanite circinata con erosioni superficiali e indolori sul glande e distrofia ungueale (onicodistrofia) con ipercheratosi subungueale e onicolisi.

Radiologia e analitica

Le radiografie, come già detto, non sono indispensabili, tuttavia sono utili per indirizzare verso la diagnosi. Da esse si possono vedere erosioni marginali, riduzione dello spazio articolare, osteoporosi minima, periostite, speroni, sacroileite e spondilite.

Con le indagini di laboratorio è possibile rilevare elevazione delle proteine della fase acuta, leucocitosi moderata e anemia lieve (dovuta a processi infiammatori). Il fattore reumatoide (FR) e gli ANA non sono presenti anche se il FR può trovarsi positivo nell’11% dei pazienti con Reiter acquisito sessualmente e un 6% dei pazienti con artrite reattiva da Yersinia.
Il liquido sinoviale infiammatorio e aspecifico e il consumo intraarticolare di complemento è molto basso, per cui la quantità di complemento nel liquido sinoviale è superiore a quello nel siero (il complemento sierico non è ridotto né si associa a deficit dei fattori del complemento).

Evoluzione

L’evoluzione della sindrome di Reiter è verso la cronicità o la ricorrenza (i pazienti con HLA-B27 si associano ad una peggiore evoluzione e prognosi). Nella maggior parte dei pazienti, nei follow-up a lungo termine, persistono alcuni sintomi articolari.
Le recidive della sindrome acuta sono frequenti, così come il dolore cronico ai talloni.

Trattamento

Per il trattamento di questa sindrome si ricorre all’uso dei FANS (l’indometacina è il farmaco principale), anche se alcuni pazienti non rispondono a terapia e richiedono l’utilizzo di DMARD (farmaci antireumatici modificanti la malattia) tra cui la sulfasalazina o farmaci biologici (etanercept). Non è raccomandato l’uso di corticoidi.

Non si sa chiaramente se gli antibiotici hanno un ruolo nel trattamento dell’artrite reattiva (non prevengono l’apparizione dell’artrite reattiva né modificano il suo decorso). Ci sono prove che la sua somministrazione immediata in un’uretrite acuta per Clamidia possa impedire lo sviluppo di artrite reattiva.
Attualmente gli esperti sostengono il trattamento antibiotico nell’artrite reattiva urogenitale stabilita però non nella gastrointestinale.

Diagnosi differenziale

Innanzi tutto è importante distinguere l’artrite reattiva dall’artrite gonococcica (entrambe possono essere contratte sessualmente e si associano ad uretrite), ma anche dalla sindrome di Bechet (paziente giovane con ulcere orali, affettazione oculare e artrite) e dall’artrite psoriasica.

Le caratteristiche in comune tra l’artrite reattiva e quella psoriasica sono: asimmetria dell’artrite, erosioni e minima osteoporosi nelle radiografie, dita a salsiccia, affettazione ungueale, associazione con uveite e lesioni cutanee.
Per quanto riguarda le differenze, l’artrite psoriasica è solita iniziare in modo graduale, tende a colpire principalmente gli arti superiori e si associa con molta meno frequenza alla periartrite, inoltre non sono presenti ulcere orali, uretrite e sintomi intestinali.

Fonte: Reumatologia per studenti e medici di medicina generale.