Anemia megaloblastica da carenza di vitamina B12

La vitamina B₁₂, o cobalamina, è un micronutriente essenziale per il corretto funzionamento del nostro organismo. Presente nelle proteine di alimenti come carne, pesce e uova, la vitamina B₁₂ viene liberata dall’azione dei succhi gastrici. Una volta rilasciata, si lega al fattore intrinseco, prodotto dalle cellule parietali dello stomaco, e viene trasportata fino all’ileo terminale, dove avviene l’assorbimento. Questo processo richiede la presenza di calcio e un pH alcalino. La vitamina si accumula nel fegato, dove le riserve possono durare tra i 3 e i 6 anni in assenza di ulteriore apporto.

Nel sangue, la vitamina B₁₂ circolante è legata principalmente a due tipi di proteine:

• cobalofiline (transcobalamina I e III), sintetizzate nei neutrofili, che fissano la maggior parte della vitamina B₁₂ circolante grazie alla loro lunga vita media, ma non ne permettono il trasporto;
• transcobalamina II, prodotta da cellule epatiche e macrofagi, con una vita media più breve, che trasporta la maggior parte della vitamina assorbita al fegato e al midollo osseo.

Eziologia

Le cause di carenza di vitamina B₁₂ possono essere molteplici:

• carenza alimentare: comune nelle diete vegetariane strette;
• aumento del fabbisogno: durante la gravidanza, in caso di ipertiroidismo, neoplasie, ecc;
• alterazioni dell’assorbimento, possono includere:
  • carenza di fattore intrinseco (come nell’anemia perniciosa o dopo gastrectomia);
  • malassorbimento intestinale (come nella malattia di Crohn, resezione ileale o steatorrea);
  • malattia di Imerslund-Gräsbeck (deficit congenito dei recettori ileali per il fattore intrinseco);
  • infestazioni da batteri (H. pylori) o parassiti (botriocefalo, Diphyllobothrium latum);
  • uso di alcuni farmaci (inibitori della pompa protonica, neomicina, colchicina, colestiramina, anticoncezionali, metotrexato, trimetoprim, etc);
  • alcol;
  • insufficienza pancreatica esocrina;
• alterazione dell’utilizzo: come l’inattivazione dovuta all’effetto anestetico dell’ossido di azoto.

Segni clinici

Il midollo osseo e il sistema nervoso competono per la limitata quantità di vitamina disponibile, portando a gravi alterazioni neurologiche anche in presenza di anemia lieve.

Le manifestazioni cliniche si manifestano quindi a livello:

• ematologico, come anemia e pancitopenia (in caso di evoluzione lunga);
• intestinale con alterazioni megaloblastiche nelle cellule delle mucose:
  • glossite atrofica di Hunter (infiammazione della mucosa linguale, scomparsa delle pupille e sensibilità dolorosa);
  • malassorbimento;
• neurologiche da alterazione della mielinizzazione nella quale interviene la vitamina:
  • polineuropatie, le più frequenti;
  • degenerazione combinata subacuta midollare (la più caratteristica). Presenta decorso con una sindrome midollare posterolaterale (manifestazioni cliniche di coinvolgimento del primo motoneurone insieme ad alterazione della sensibilità vibratoria e propriocettiva);
  • demenza reversibile, può comparire nelle fasi avanzate (escludere sempre deficit di vitamina B₁₂ nelle persone con demenza).

Diagnosi

La diagnosi di anemia da carenza di vitamina B₁₂ si basa sulla:

• determinazione dei livelli sierici di vitamina B₁₂, anche se i livelli possono essere normali (valori normali: 200-1.200 pg/mL);
• aumento dell’acido metilmalonico nelle urine e dell’omocisteina nel plasma.

Il test di Schilling, attualmente obsoleto, misurava l’escrezione urinaria di B₁₂ radiomarcata. Esso permetteva di distinguere un deficit alimentare (in caso di escrezione di B₁₂ normale) da un deficit di assorbimento (escrezione di B₁₂ bassa).

In caso di deficit di assorbimento, si somministra B₁₂ + fattore intrinseco. La normalizzazione dell’escrezione urinaria indica anemia perniciosa; se continua ad essere bassa si dovranno ipotizzare altre cause: alterazioni ileali, sovracrescita batterica o insufficienza pancreatica.

Trattamento

Il trattamento prevede innanzitutto la correzione della patologia di base che ha scatenato l’alterazione.

L’anemia viene invece corretta con la somministrazione intramuscolare di vitamina B₁₂, indipendentemente dal grado di anemia. Non viene somministrata oralmente in quanto spesso il deficit è dovuto ad un’alterazione dell’assorbimento.
In seguito alla somministrazione, si osserva un aumento dei reticolociti entro 3-5 giorni (“crisi reticolocitaria“) e l’emoglobina, di solito, si normalizza entro 4-6 settimane.

È importante notare che le alterazioni neurologiche gravi e la gastrite atrofica non regrediscono con il trattamento, che deve essere proseguito a vita. L’associazione con acido folico è consigliata.

Fonte: Manuale di ematologia. Concorso Nazionale SSM.