Il carcinoma mammario rappresenta più del 20% di tutte le neoplasie nelle donne. È la seconda causa più comune di morte nelle donne, dopo il carcinoma polmonare.
I principali tipi istologici sono il carcinoma duttale e il carcinoma lobulare. La diagnosi viene frequentemente ottenuta mediante mammografia in stadi precoci (tumori inferiori a 2-3 cm, con linfonodi ascellari clinicamente negativi).
A causa della sua relativamente bassa risoluzione spaziale e del potenziale alto tasso di falsi positivi, la PET con 18F-FDG non ha un ruolo nello screening o nella diagnosi del carcinoma mammario. I risultati falsi positivi possono anche dipendere da biopsie precedenti. Tuttavia, alcuni studi hanno mostrato che l’assorbimento di 18F-FDG è correlato con la proliferazione e altri fattori prognostici.
Le prestazioni diagnostiche della PET con 18F-FDG nella stadiazione dello stato ascellare sono inferiori rispetto alla biopsia del linfonodo sentinella. L’utilizzo della PET con 18F-FDG total-body per individuare metastasi è raccomandato in pazienti con carcinoma mammario localmente avanzato ad alto rischio e/o in stadi clinici avanzati, così come in caso di sospetta recidiva o per chiarire risultati ambigui riportati da altri metodi diagnostici.
In particolare, è stato dimostrato che la PET/TC con 18F-FDG, grazie anche al ruolo complementare della TC, è superiore alla scintigrafia ossea nel rilevare metastasi litiche e intramidollari, sebbene sia inferiore nel rilevamento di lesioni prevalentemente osteoblastiche.
La PET con FDG mostra una buona accuratezza nella pianificazione della radioterapia e nella valutazione precoce della risposta terapeutica. In particolare, mentre la PET non è utile per monitorare la risposta nelle donne sottoposte a terapia adiuvante, riveste un ruolo importante nella valutazione di un trattamento neoadiuvante e nel monitoraggio della terapia sistemica in pazienti con malattia metastatica.
Va sottolineato che, sebbene la PET con 18F-FDG possa valutare precocemente la risposta tumorale, distinguendo tra responders e no responders, non è un indicatore affidabile di una risposta patologica completa. Al contrario, la presenza di captazione di 18F-FDG post-terapia è altamente predittiva di recidiva. Pertanto, anche se può non rilevare malattia a basso volume post-terapia, ha un rilevante ruolo prognostico, importante per orientare il follow-up.
L’utilità della PET è più evidente nei casi in cui il regime terapeutico produce un effetto citostatico generale (che influenza il metabolismo tumorale) piuttosto che un effetto citotossico (che si riflette nelle dimensioni del tumore). Difficoltà possono essere riscontrate nella valutazione della risposta per metastasi ossee. Tuttavia, la PET/TC con 18F-FDG resta superiore rispetto alla scintigrafia ossea nella valutazione dell’efficacia del trattamento in pazienti con lesioni scheletriche secondarie.
Lesione mammaria indeterminata alla mammografia e inconclusiva all’ecografia e alla risonanza magnetica.
La PET mostra un intenso uptake in corrispondenza della lesione.
La PET di solito non è usata per caratterizzare le lesioni mammarie, tuttavia in casi selezioni può fornire informazioni utili.
Tumore mammario all’esordio. Intensa fissazione di FDG in regione mammaria destra dovuto a carcinomatosi. Diffuse linfoadenopatie metastatiche in entrambe le ascelle.
Nei carcinomi mammari ad alto rischio, la PET può servire come studio di base per monitorare i pazienti durante la terapia.
Tumore mammario destro all’esordio. La PET mostra intenso uptake di FDG lungo il quadrante supero-esterno della mammella destra (immagini in alto) e lungo la catena mammaria interna destra (immagini in basso).
Anche tumori localizzati nei quadranti esterni possono drenare lungo le catene mammarie interne. In questo caso il cavo ascellare omolaterale è negativo per la presenza di linfoadenopatie.
Stadiazione di tumore alla mammella di destra.
La PET dimostra iperaccumulo dell’FDG in sede mammaria destra, linfonodale ascellare ipsilaterale e a carico di diversi segmenti scheletrici.
Nel tumore mammario la PET è inferiore rispetto all’imaging tradizionale per la stadiazione del tumore primario T e rispetto al linfonodo sentinella per l’N. Tuttavia, è utile per identificare le metastasi a distanza M in diversi casi.
La PET mostra intensa fissazione nella lesione primaria a sinistra, in corrispondenza dei linfonodi in ascella omolateralmente ed in corrispondenza di multiple lesioni ossee.
Nei carcinomi mammari ad alto rischio, la PET-FDG è in grado di stadiare la malattia, rilevando con accuratezza le metastasi ossee che non vengono identificate con l’imaging convenzionale.
Stadiazione e ristadiazione di tumore mammario post-chemioterapia.
Nelle immagini in alto, la PET mostra intenso uptake in multiple metastasi ossee a livello del rachide e dello sterno in assenza di significative alterazioni alle TC di correzione.
Nelle immagini in basso si osserva una risposta metabolica completa dopo la chemioterapia per cui non si segnala più significativa fissazione di FDG. Alle TC di correzione si osservano invece delle lesioni osteoblastiche dovute ai meccanismi riparativi.
PET di stadiazione (a sinistra) e post-terapia (a destra).
La PET mostra la lesione mammaria destra e le linfoadenopatie ipermetaboliche ascellari omolaterali. Dopo la chirurgia e la chemioterapia si ha risposta completa. Gli altri reperti ipermetabolici sono dovuti al grasso bruno che è visibile in entrambe le indagini. Il grasso bruno può nascondere lesioni patologiche (falsi negativi) o può determinare dei falsi positivi dovuti ad un’interpretazione sbagliata.
Ristadiazione post-radioterapia.
La PET mostra sfumata e diffusa captazione di FDG in sede mammaria destra dovuta agli esiti post-attinici (10 settimane dopo la radioterapia).
L’infiammazione post-attinica è frequente anche dopo un lungo periodo di tempo. Bisogna quindi fare attenzione a distinguere l’infiammazione dalla recidiva locale di malattia.
Ristadiazione di carcinoma alla mammella.
Debole incremento del metabolismo glucidico in sede scheletrica, epatica e linfonodale paratracheale compatibile con metastasi.
Nei pazienti anziani chachettici, le lesioni metastatiche possono avere un relativo basso grado di fissazione di FDG.
Progressione di malattia in paziente trattata (chirurgia + chemioterapia) per tumore alla mammella.
L’immagine PET evidenzia multiple lesioni ipercaptanti principalmente localizzate in sede ossea nonostante non vi siano evidenti alterazioni della struttura ossea alle immagini TC.
Ristadiazione di tumore mammario per incremento dei livelli di Ca15.3.
In caso di incremento dei livelli dei markers oncologici, la PET-FDG è utile per studiare tutto il corpo. Tuttavia, per la possibilità di falsi positivi, specialmente in ascella, come in questo caso, i reperti singoli o sospetti dovrebbero essere approfonditi tramite biopsia se facilmente accessibili.
Mastectomia sinistra per tumore alla mammella, sospetta recidiva.
La TC di follow-up mostra un piccolo nodulo al di sotto della protesi. La PET evidenzia un’iperfissazione del radiofarmaco in corrispondenza della lesione.
In caso di reperti indeterminati alla TC, la PET è estremamente utile per confermare il sospetto di recidiva.
Fonte: Atlas of Pet-ct: A Quick Guide to Image Interpretation.