Gli imenotteri sono gli insetti quali api, vespe e calabroni. L’allergia che ne deriva è rara ma molto grave; si manifesta subito dopo la puntura dell’insetto responsabile comportando il rischio di vita per il paziente. È uno dei più importanti modelli di reazione immunologica di tipo 1 (classica reazione IgE-mediata: al primo contatto il paziente sviluppa IgE per il veleno delle api, l’ape punge il paziente, gli anticorpi si legano alle mastcellule con degranulazione e il paziente ha una reazione in genere molto importante) con IgE specifiche evidenziabili mediante ricerca in vivo ed in vitro (importanti per la diagnosi). È importante che il paziente venga subito mandato presso un centro specialistico.
Quando si ha un secondo contatto con l’allergene, esso si lega sulle IgE presenti sui mastociti attivandoli a rilasciare mediatori primari (istamina, leucotrieni, prostaglandine) che danno inizio alla reazione allergica determinando broncocostrizione, vasodilatazione e aumento della permeabilità vasale che causano asma, orticaria, angioedema fino a portare a shock anafilattico (collasso cardio-circolatorio).
Oltre a questi mediatori primari, il mastocita libera fattori chemiotattici che richiamano granulociti eosinofili, neutrofili, monociti e piastrine a rilasciare nuovi mediatori (mediatori secondari) che vanno a prolungare e amplificare la reazione allergica.
Prima di parlare di reazione allergica bisogna capire qual è il concetto di reazione normale alla puntura (perché chiunque venga punto e va dal medico di solito avrà una reazione normale); è una reazione che se viene misurata con il righello dà un edema (gonfiore) e un eritema (rossore) con diametro inferiore ai 10 cm e di durata inferiore alle 24 h (riduzione spontanea senza utilizzo di farmaci, al massimo si applica ghiaccio e ammoniaca).
La reazione allergica locale invece presenta un edema ed un eritema che supera i 10 cm di diametro, dura più di 24 h e bisogna somministrare antistaminici e corticosteroidi per ridurre i sintomi.
Le reazioni allergiche sistemiche, ovvero che interessano l’intero organismo, sono invece divise in gradi con gravità crescente:
- Grado I. Orticaria generalizzata, prurito.
- Grado II. Ai sintomi precedenti si aggiungono angioedema, costrizione toracica, sintomi gastrointestinali (in quanto l’angioedema interessa anche il sottocutaneo).
- Grado III. Si ha anche dispnea, sibili, disfagia, raucedine, debolezza, panico.
- Grado IV. Il quadro è grave con aggiunta di caduta della pressione arteriosa, collasso, incontinenza (perdita del controllo degli sfinteri), cianosi, perdita di conoscenza.
Tipo di imenotteri
- Ape: serve agli apicoltori a produrre il miele. L’allergia da puntura di ape è una patologia dalla quale sono affetti soprattutto gli apicoltori (le api non si trovano ovunque anche se possono esserci casi clinici di non apicoltori).
Vespa (nome scientifico Vespula): si trova nelle periferie degradate (in vicinanza di cassonetti o feci) e sono spesso presenti nidi sotto le grondaie o nel terreno. Il veleno di vespa è un allergene con il quale tutti possono venire frequentemente a contatto anche se i più colpiti sono chi lavora all’aperto (contadini) che sviluppano gravi reazioni allergiche alle punture di vespula. Tuttavia non sempre il paziente si rende conto subito di cosa sia avvenuto ed in alcuni casi nel post-mortem si riesce a giungere alla diagnosi.- Polistes: è una tipologia di vespa un po’ più grande presente soprattutto nel Nord Italia;
- Calabrone (vespa Crabro): è una vespa grande (da non confondere con quello il bombo/ape legnaiola che è nera). L’area di distribuzione del calabrone è molto vasta.
Protocollo di diagnosi
Il protocollo di diagnosi consta di una storia clinica significativa (è molto probabile che il paziente possa avere un’allergia):
- Anamnesi accurata;
- Preparazione degli estratti di veleni purificati e liofilizzati;
- Ricerca di IgE specifiche in vivo con lo Skin test;
- Ricerca di IgE specifiche in vitro con il RAST;
Questa nell’immagine a destra è una scheda di anamnesi che prevede di chiedere al paziente la sede della puntura, luogo e data in cui si è verificata e tutte le caratteristiche legate all’ultima puntura; dopodiché si vanno a valutare tutte le reazioni precedenti. È anche molto importante notare se dopo la puntura il paziente sia stato costretto a ricorrere al pronto soccorso oppure no, se ci sia stato bisogno o meno di una terapia iniziale o continuativa.
Dopo l’anamnesi si effettuano gli Skin tests: nella diagnosi al veleno di imenotteri c’è una differenza fondamentale rispetto a tutte le altre, per cui non viene effettuato solo lo skin prick test, ma anche l’intradermal test che permette, tramite una siringa da insulina, di iniettare il veleno a concentrazioni crescenti (concentrazioni maggiori rispetto al prick test) e quindi di individuare un’eventuale mancata positività del prick test.
Immunoterapia allergenica
L’immunoterapia allergenica è l’unica terapia attualmente disponibile ed efficace con una riduzione totale della reattività cutanea (riduzione di IgE). Deve essere eseguita da personale esperto in centri altamente specializzati.
Rappresenta l’unico trattamento immunomodulatorio antigene-specifico in grado di modificare la storia naturale della malattia (si differenzia dai trattamenti farmacologici perché i trattamenti farmacologici sono sintomatici, l’immunoterapia allergenica è immunologico).
Consta nella somministrazione ripetuta dell’allergene in modo tale da proteggere i pazienti da sintomi ed infiammazione allergica associati all’esposizione allergenica.
L’immunoterapia da una parte stimola la produzione di linfociti T regolatori, i quali producono IL-10 che impedisce alle cellule B di trasformarsi in plasmacellule e quindi in IgE. Al contrario, le cellule B (che poi diventano plasmacellule) vengono stimolate a produrre anticorpi IgG4 (chiamati anticorpi bloccanti perché bloccano l’allergene competendo con esso). Dall’altra parte l’IL-5 e gli eosinofili che partecipano alla reazione allergica sono inibiti perché viene stimolato lo shift TH1 ripristinando così una situazione di normalità con produzione di IFN-ɣ e quindi blocco della risposta allergica.
La maggior parte delle immunoterapie sono per la vespula.
Essendo un’allergia molto variabile (da piccole reazioni locali a shock anafilattico), non si può gestire con la terapia farmacologica (ad esempio adrenalina) ma è necessaria l’immunoterapia.